¿Qué diferencia hay entre la ansiedad y el miedo? Según Barlow (1988), es necesario diferenciar el miedo y la ansiedad o “aprensión ansiosa”, ya que la aprensión ansiosa consiste en: una combinación difusa de emociones orientada hacia el futuro.
Una de las principales innovaciones que introdujo el DSM-III (APA, 1980) frente a los sistemas anteriores de diagnóstico, con respecto a la categoría de Trastornos de Ansiedad, fue la desaparición del término de “neurosis” como concepto aglutinador y criterio rector de la clasificación de estos trastornos.
El modelo de “expectativa de ansiedad” de Reiss es uno de los referentes actuales para la explicación de la génesis y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Por un lado la expectativa de ansiedad se basa en el hecho que el individuo valora la posibilidad (y tiene miedo) de experimentar ansiedad o estrés. Por otro lado a esta expectativa de ansiedad está muy relacionada con la “sensibilidad a la ansiedad” de la persona: una variable específicamente individual. Como en un círculo vicioso, una sensibilidad a la ansiedad elevada se asocia con la tendencia a experimentar miedo y, algunos miedos, están motivados por la expectativa de ansiedad. Por estas razones, la principal variable que incrementa el temor a las sensaciones corporales y al ataque de pánico en niños y adolescente es la sensibilidad a la ansiedad.
Trastornos de ansiedad primarios
Crisis de angustia (Panic Attack). Se denomina “crisis o ataque de pánico” el episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente una serie de síntomas de hiperactivación del Sistema Nervioso Autónomo y aprensión, que alcanza su pico en unos minutos. Se caracteriza por fuertes y breves crisis de ansiedad, de tipo psíquico o somático, donde aparece el miedo a morir, a volverse loco o a perder el control (apogeo de 10 minutos y duración total de menos de 1h).
En el 60% de los casos se asocia a agorafobia, en el 20% a ansiedad generalizada, en el 20% a una fobia específica, en el 50% a depresión, en el 15% a Trastornos Obsesivo Compulsivo y abuso de sustancias. El miedo a que se presente una crisis a menudo genera un estado de ansiedad anticipatoria en el que el individuo vive con miedo, aprensión y tensión ante la posibilidad de una nueva crisis.
Según DSM-IV, para diagnosticar un trastorno de pánico es necesario, entre otros criterios, que los ataques de pánico se presenten de manera recurrente e inesperada.
Dado que el trastorno de pánico comparte con los trastornos somatomorfos la presencia de síntomas físicos diversos, uno de los aspectos que diferencia el pánico de los somatomorfos es que en el trastorno de pánico la preocupación se produce por los síntomas físicos que aparecen en el mismo momento del ataque.
Estado de ansiedad generalizada. Es un estado de inquietud y ansiedad persistente (casi diario durante 6 meses) relacionado con diferentes eventos o actividades. El individuo se percibe inseguro, tenso, cansado, irritable, con dificultad de concentración y trastornos del sueño.
Según el DSM-IV para diagnosticar un trastorno de ansiedad generalizada, los síntomas deben prolongarse al menos durante 6 meses.
El contenido de la preocupación ansiosa que se produce en un trastorno de ansiedad generalizada consiste en temas diversos de la vida cotidiana.
Crisis de ansiedad por despersonalización. Se trata de una crisis de ansiedad psíquica o somática relacionada con experiencias de despersonalización en las que el individuo se siente separado del cuerpo, irreal, extraño o raro.
Crisis de ansiedad psicótica (con miedos delirantes o pre-delirantes). Se trata de crisis de ansiedad psíquica o somática relacionada con miedos que pueden tomar la forma de un verdadero delirio.
Trastornos médicos que producen síntomas similares a los del trastorno por angustia
- El hipoparatiroidismo, el feocromocitoma, la hipoglucemia y la hiperventilación producen síntomas similares a los del trastorno por angustia (o trastorno de pánico). Por otro lado, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (existencia de una obstrucción de las vías aéreas) no produce síntomas similares a los del trastorno por angustia.
- El hipoparatiroidismo es un trastorno en el cual las glándulas paratiroides no producen suficiente hormona paratiroidea (PTH). Los niveles de calcio en la sangre bajan y los niveles de fósforo se elevan. Su causa más común es una lesión a las glándulas paratiroides por ejemplo durante una cirugía.
- El feocromocitoma o paraganglioma adrenal es un tumor de la médula suprarrenal de la glándula adrenal que, como consecuencia, causa secreción excesiva de catecolaminas y, en particular, hipertensión arterial.
- La hipoglucemia o shock insulínico es una concentración anormalmente baja de glucosa en la sangre. Se presenta con frecuencia en pacientes con diabetes mellitus en tratamiento con insulina.
- La hiperventilación es el exceso de respiración; es decir que la persona hace respiraciones rápidas y cortas utilizando los pulmones.
Trastornos de ansiedad secundarios
Los trastornos de ansiedad secundarios se desencadenan a partir de un acontecimiento u objeto real, que toma la consideración de traumático (de tipo afectivo, enfermedades, uso de sustancias) para la persona.
- Crisis de ansiedad reactiva (o reacción de ansiedad). Es un trastorno que se relaciona con acontecimientos externos con un fuerte impacto emocional.
- Trastorno de ansiedad postraumática (neurosis postraumática). Reacciones disfuncionales y patológicas relacionadas con experiencias o eventos muy graves, amenazas inusuales para la vida del individuo o de los demás, claramente identificables en el tiempo.
- Trastorno por estrés agudo. Estado de ansiedad de breve duración (menos de un mes) en relación con un acontecimiento traumático. Se caracteriza por: sensación subjetiva de insensibilidad y ausencia de reactividad emocional, sensación de despersonalización y desrealización, amnesia disociativa, reviviscencia repetitiva del hecho, evasión y excitación. Según el DSM-IV, para diagnosticar trastorno de estrés agudo, entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas de ansiedad, disociativos y de otro tipo ha debido pasar menos de 1 mes.
- Trastorno por estrés postraumático. Estado de ansiedad de breve duración más prolongada (más de un mes) en relación con un acontecimiento traumático. Se caracteriza por la aparición de: reviviscencia repetitiva del hecho (flash back), mayor sensibilidad y evasión de los estímulos relacionados con la experiencia e hiperactivación. La reacción psicológica ante los acontecimientos fuertemente traumáticos que se produce en un estrés post-traumático incluye entre sus manifestaciones la anestesia psíquica o cierto embotamiento afectivo y síntomas disociativos que dificultan la expresión emocional del suceso traumático. El tiempo transcurrido entre el evento traumático y la aparición de la sintomatología caracterizará el tipo de diagnóstico. Según el DSM-IV, para diagnosticar trastorno de estrés post-traumático de inicio demorado, entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han debido pasar por lo menos 6 meses.
- Ansiedad por dolor somático. Ansiedad causada por anticipación de un dolor físico.
- Ansiedad sintomática (o pánico secundario). Secundaria a enfermedades orgánicas o fármacos.
- Ansiedad situacional (o fobia situacional). Se presenta sólo en presencia del objeto o situación fóbica.
- Crisis ansioso-depresiva. Se manifiestan de forma simultánea síntomas de ansiedad y depresión (menos marcados), se requiere el diagnóstico diferencial con respecto a la distimia.
- Fobia. La fobia es un miedo intenso, exagerado y sin motivación aparente ante situaciones, objetos o acciones que no se producen por experiencias traumáticas con el objeto . El individuo fóbico en contacto con el estímulo temido, manifiesta una crisis de ansiedad más o menos intensa y paralizante. El miedo intenso al estímulo fóbico implica la aparición de estrategias comportamentales como la evitación (distanciarse del objeto-situación fóbica) y la búsqueda de apoyo (de un familiar, de un objeto o fármaco para estar seguro) en el caso de la agorafobia .
Según la teoría de la preparación de Seligman (el individuo tiene una capacidad innata para aprender reacciones fóbicas), una de las propiedades características de las fobias es la selectividad. Es decir que las fobias están relacionadas con estímulos específicos, relacionados con peligros especiales que fueron importantes durante la evolución de la especie humana. Siempre según Seligman las fobias son también de fácil adquisición (se pueden desarrollar con un solo ensayo, sin necesidad de estímulos traumáticos), presentan resistencia a la extinción (no suelen extinguirse fácilmente) y son irracionales (desproporción entre peligro real del estímulo y la respuestas de ansiedad).
Según diversos estudios epidemiológicos recientes, entre los trastornos de ansiedad la Agorafobia tiene su edad de inicio más habitual entre los 20-30 años. A lo largo del desarrollo, las fobias deberán ser distinguidas de los miedos evolutivos característicos de cada una de las etapas del desarrollo. En este sentido, las fobias a los animales tienen su edad de inicio más habitual en torno a los 7 años y las fobias sociales durante la adolescencia.
Las fobias se pueden dividir en diversos tipos: simples, sociales, situacionales, de impulsos, límites.
Fobias simples: se trata de fobias que aparecen en la infancia y que se vuelven patológicas en la edad adulta. Pueden referirse a:
- animales (zoofobias): gatos, ratones, insectos (acarofobia),
- situaciones: olores, agua, formas geométricas, oscuridad, fenómenos atmosféricos (astrofobia), sangre, heridas, jeringuillas, heridas, objetos con punta, gérmenes, suciedad, enfermedades.
- Fobia a la sangre: presenta un patrón fisiológico diferente respecto a las otras fobias, que se relaciona con mareos y desmayos generados por la activación desencadenada por el estímulo fóbico (síndrome vasovagal).
Fobias situacionales:
- Agorafobia: se relaciona con el trastorno por crisis de angustia (Panick attack) en cuanto se puede controlar a través de una estrategia de búsqueda de apoyo agorafobia (de un familiar, de un objeto o fármaco para estar seguro). Las siguientes situaciones son típicas agorafóbicas: viajar en tren, hacer cola en un supermercado, estar sentado en la silla del dentista, estar en un puente, etc.
- Claustrofobia: miedo intenso, exagerado y sin motivación aparente a los espacios cerrados.
- Acrofobia: se relaciona con las alturas y lugares elevados (ventanas, puentes, viaductos etc.).
- Fobia a la oscuridad (o nictofobia): se relaciona con la oscuridad, el quedarse solo y se puede asociar al miedo a ladrones o fantasmas.
- Astrofobia: se relaciona con situaciones atmosféricas, relámpagos, terremotos, viento etc.
- Fobia a lugares específicos: se puede relacionar con edificios o lugares específicos.
- Fobias de impulsos: se caracterizan por el miedo a realizar actos agresivos contra uno mismo o los demás. A menudo se confunden con las obsesiones (impulsivas y compulsivas). Si el miedo aparece sin la presencia del estímulo fóbico se debe considerar la obsesión. Algunos tipos son la fobias de impulso de suicidio, de asesinato, de exhibición sexual o de situaciones vergonzosas.
- Fobia a las enfermedades (nosofobia): miedo marcado y persistente a contraer una enfermedad. Se asocia a menudo con hipocondría. Puede tratarse sólo de una obsesión fóbica si no se manifiesta en contacto con situaciones como hospitales, ambientes poco limpios.
- Fobia a la suciedad (rupofobia-suciedad o coprofobia- excrementos): se puede asociar con rituales de limpieza en el trastorno obsesivo.
- Dismorfofobia: preocupación exagerada por algún defecto físico inexistente (convicción de ser feo, de tener la nariz larga, ojos pequeños etc.). Puede ser más o menos delirante. Se presenta de forma bastante común en la adolescencia y, en edad adulta. Si es delirante, puede caracterizar el inicio de una esquizofrenia. A menudo se acompaña de trastornos afectivos u obsesivos-compulsivos.
- Fobofobia: preocupación exagerada por la posibilidad de vivir situaciones que causen algún tipo de miedo irracional.
- Pantofobia: Temor irracional y ansiedad por muchas situaciones y objetos.
- Fobias sociales: miedo marcado y persistente a una o más situaciones sociales en las que el individuo queda expuesto a personas no familiares o al posible juicio de los demás. Algunos tipos de fobias sociales son: el miedo a sonrojarse en público (la ereutofobia), a hablar en público, a estar con personas de otro sexo, a la humillación, etc.
OBSESIONES Y COMPULSIONES
Según la explicación cognitivo-conductual de Salkovskis sobre el trastorno obsesivo-compulsivo, la perturbación afectiva que experimenta una persona con este trastorno ante las obsesiones se debe a los pensamientos automáticos negativos que provoca la intrusión.
Para realizar un diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo es necesario que la persona trate de ignorar, suprimir o neutralizar sus obsesiones con algún pensamiento o acción.
La depresión mayor presenta las mayores tasas de comorbilidad con el Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
- Autorreferencia en el trastorno obsesivo compulsivo – Intencionalidad exterior en las ideas psicóticas
Una de las diferencias entre las obsesiones y compulsiones en un trastorno obsesivo-compulsivo y otros síntomas que pueden estar presentes en las psicosis es que en el obsesivo está ausente la intencionalidad exterior (autorreferencia), mientras que ésta suele estar presente en las ideas psicóticas.
Intervención sobre los trastornos de ansiedad
Según el enfoque sobre el estrés de Lazarus y Folkman, el afrontamiento se conceptualiza como un proceso. Es decir que el término de estrategias de afrontamiento se refiere a los procesos concretos que el individuo utiliza en cada contexto para gestionar el estrés (reacción del organismo para afrontar una situación que se percibe como amenazante o de demanda incrementada) y que pueden cambiar dependiendo de las condiciones de cada momento.
La incubación de la ansiedad según Eysenck
Según la teoría de la incubación de la ansiedad de H. Eysenck la mera presentación del estímulo condicionado puede producir incremento de la respuesta condicionada (incubación), en lugar de extinción.
La reestructuración cognitiva para la ira o culpa durante la exposición a recuerdos traumáticos
Los pacientes que experimentan emociones de ira o culpa durante la exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos responden peor de lo esperable al tratamiento de exposición. La técnica de la reestructuración cognitiva podría ser útil en estos casos como ayuda complementaria.
Tratamiento cognitivo para la Ansiedad Generalizada
Según los planteamientos cognitivos (por ejemplo Brown, Ladouceur), los pacientes con Trastorno de ansiedad Generalizada suelen sobrestimar las ventajas, y subestimar las desventajas del hecho de preocuparse. Para abordar estos aspectos una alternativa útil es la “reevaluación de la valoración del hecho de preocuparse”.
Por otra parte, estos pacientes también suelen sobrestimar la amenaza que realmente representa el contenido de la preocupación. Para abordar ese aspecto se propone como tratamiento la reestructuración cognit:iva de las valoraciones de amenaza (por ej. Clark, Beck).
Ataque de pánico: exposición, afrontamiento y reestructuración
Según la orientación cognitivo-conductual, la intervención sobre el trastorno de pánico (o angustia), mediante entrenamiento en respiración lenta es el más indicado para controlar la ansiedad durante una crisis.
A nivel de intervención sobre la aparición y frecuencia de las crisis, el programa de Barlow y Craske (1989) en tratamiento del pánico y la agorafobia ha sido probado y documentado. Dicho programa incluye, entre otras estrategias, la exposición interoceptiva (al igual que la exposición tradicional), y su idea principal es realizar ejercicios que provoquen las sensaciones físicas de un ataque de pánico, como palpitaciones, hiperventilación y tensión muscular, combinadas con una exposición en vivo a la situación u objeto temidos.
A un nivel más cognitivo, se ha señalado la utilidad de las discusiones cognitivas y los experimentos comportamentales asociados (por ejemplo llevar a cabo procedimientos de hiperventilación). En este sentido, el objetivo del tratamiento cognitivo desarrollado por Clark, Salkvoskis y Beck para el Trastorno de Angustia, es que el paciente comprenda la relevancia de sus propias cogniciones en sus ataques de angustia y, de esta forma, se facilite la des-confirmación de creencias erróneas.
Fobias específicas: exposición en vivo e interoceptiva
Teniendo en cuenta los datos que actualmente maneja la psicología clínica basada en la evidencia, el tratamiento más eficaz y efectivo para el abordaje de las fobias específicas es la exposición en vivo.
En la terapia de exposición el objetivo es que el paciente logre habituarse a la ansiedad que rodea la situación temida y así le pierda el temor. Se basa en realizar ejercicios que provoquen las sensaciones físicas de ansiedad como palpitaciones, hiperventilación y tensión muscular, combinadas con una exposición en vivo a la situación u objeto temidos. La exposición interoceptiva es una técnica que se utiliza para ciertos trastornos asociados con niveles elevados de ansiedad (por ejemplo el trastorno de pánico y el trastorno de estrés postraumático). Los ejercicios más comunes utilizados en la exposición interoceptiva son: provocar hiperventilación, hacer ejercicio, consumir cafeína, ir a una sauna, contener la respiración, ir a lugares cerrados.
En el caso específico de la fobia social, se deben tener en cuenta las estrategias que la persona pone en marcha para protegerse de las situacionestemidas, pero que no hacen más que agravar y mantener el problema (Wells y Clark). Tales estrategias se denominan de seguridad. La terapia cognitivo-conductual en grupo es el tratamiento de referencia para la intervención psicológica en adultos con fobia social.
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