El caso
Marisa tiene 22 años y es estudiante de Económicas. Es la primera de tres hijos, nacida prematuramente a los 8 meses. Por parte paterna, su tía murió por suicidio a los 40 años y su prima de 30 años padece esquizofrenia. Su madre describe a Marisa como muy alegre, cordial y apreciada por todos. Cuando tenía 4 años, coincidiendo con el nacimiento de su hermano, empezó a manifestar agresividad, celos y necesidad de atención. Esta actitud siguió durante los años sucesivos. A los 14 años presentó un episodio de fuerte adelgazamiento (15 kilos en dos meses) y fue seguida por un psicólogo durante dos años. Durante el último año de bachillerado empezó a estudiar menos, a salir muy a menudo con los amigos y, a pesar de ello, logró superar la selectividad y acceder a la facultad de económicas. Durante el primer año de Universidad aprobó un solo examen. Al comienzo del segundo año, empezó a presentar conductas bizarras: se vestía de manera muy llamativa, y se excedía con el alcohol y la marihuana. Con el paso del tiempo, sus condiciones han ido empeorando progresivamente: pasaba muchas horas viendo la televisión y detectaba, en los contenidos de los programas, continuas referencias a ella misma y a su vida. Perdía mucho tiempo recortando artículos de revistas y compraba muchos objetos inútiles.
El día del ingreso en hospital, en régimen de ingreso involuntario*, Marisa había tirado la televisión contra la pared, gritando palabras incomprensibles.
En la primera entrevista Marisa se encuentra temporalmente desorientada, disfórica,** da respuestas tangenciales*** y está convencida de que todos la quieren matar, envenenándola con la comida.**** Tiene miedo y está angustiada por lo que le ha pasado (el ingreso involuntario) y por una voz que oye y que le dice: “¡cuidado que quieren engañarte!”.
Notas al caso de Marisa
* Internamiento involuntario por razón de trastorno psíquico. Artículo 763 del Código Civil (Ley 1/2000 de 7 de Enero).
El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiera producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley.
El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley. En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación.
En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento. Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.”
** Humor disfórico: Variaciones del estado de ánimo en sentido negativo (tristeza, pena, angustia, melancolía, pesimismo).
*** Respuestas tangenciales: No llega a contestar a las preguntas utilizando un discurso que no lleva a ningún lado.
*** Pensamiento fragmentado e incongruente con contenidos persecutorios: el discurso no parece tener conexiones, está fragmentado o disociado, no presenta relaciones con la realidad y presenta contenidos persecutorios.
Clasificación DSM IV & CIE 10
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV) la Esquizofrenia es un trastorno que se caracteriza por 2 (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
- Ideas delirantes;
- Alucinaciones;
- Lenguaje desorganizado (descarrilamiento, incoherencia);
- Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado;
- Síntomas negativos (pobreza, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: sólo se requiere sólo un síntoma si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración en una o más áreas (trabajo, relaciones interpersonales, cuidado de uno mismo).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses (incluyendo al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A – o menos si se ha tratado con éxito- y los períodos de síntomas prodrómicos y residuales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo (porque: no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual).
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo (el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realiza solo si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen durante al menos 1 mes).
Características longitudinales del trastorno:
- Esquizofrenia episódica con síntomas residuales interpisódicos: el trastorno mental se presenta con episodios caracterizados por síntomas psicóticos destacados (especificar si con síntomas negativos acusados).
- Esquizofrenia episódica sin síntomas residuales interpisódicos: el trastorno mental se presenta de forma continua con claros síntomas psicóticos durante el periodo de observación (especificar si con síntomas negativos acusados).
- Esquizofrenia con episodio único en remisión parcial: el trastorno mental se ha presentado en un solo episodio (especificar si con síntomas negativos acusados).
- Esquizofrenia con episodio único en remisión total: el trastorno mental se ha presentado en un solo episodio y no se detectan actualmente ni síntomas positivos ni negativos.
- Esquizofrenia con otro patrón o con patrón no especificado.
- Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.
Según la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10), la Esquizofrenia (F20) es un trastorno que se caracteriza por al menos 1 síntoma del grupo 1 y al menos 2 del grupo 2 durante un episodio psicótico con un duración de al menos 1 mes:
Grupo 1
- Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
- Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.
- Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
- Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).
Grupo 2
- Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
- Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
- Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
- Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
- Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Características longitudinales del trastorno:
- F20x.0 Continua.
- F20x.1 Episódica con defecto progresivo.
- F20x.2 Episódica con defecto estable.
- F20x.3 Episódica con remisiones completas.
- F20x.4 Remisión incompleta.
- F20x.5 Remisión completa.
- F20x.8 Otra forma de evolución.
- F20x.9 Forma de evolución indeterminada, período de observación demasiado breve.
