Gestionar comportamientos inadecuados en el Trastorno del Espectro del Autismo

La clave para gestionar comportamientos inadecuados en un niño o adulto con Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) es sin duda prevenirlos, entendiendo qué puede generarlos, mantenerlos y facilitar su extinción. Aislamiento, ansiedad, autoestimulación y conductas disruptivas en niños o adultos con TEA a menudo son sínomas de una disregulación comportamental asociada a una alteración de la modulación sensorial [22,23,42].

El TEA [1,2] es un trastorno del desarrollo del sistema nervioso central (o del neurodesarrollo), un desorden en la forma en que el cerebro evoluciona, que causa disfunciones en la elaboración de la información, en la regulación de las funciones vitales y en la integración de los comportamientos [5-14].

Se manifiesta desde la infancia temprana a través de síntomas de alteración de la comunicación e interacción social, patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que implican alteraciones de la conducta adaptativa en distintos grados [3], implicando necesidades de ayuda mínima (grado 1), notable (grado 2) o muy notable (grado 3).

Puede asociarse a otras dificultades como epilepsia [15,16], alteraciones del sueño [17-21], trastornos de la modulación sensorial [22-27], síndrome de Tourette, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de ansiedad y depresivos, déficit de atención y alteraciones de las funciones ejecutivas [28-38].

Más en lo específico, entre el 60 y 90% de los niños con TEA muestran síntomas relacionados con un trastorno en la modulación sensorial [23-26, 39-41], que se manifiesta a través de comportamientos pobremente modulados o de aislamiento ante la estimulación sensorial [22,23,42].

El procesamiento sensoperceptivo implica la recepción de un estímulo, su transformación e integración en representaciones mentales, sobre las que se construye la experiencia del entorno [14], el aprendizaje, la percepción y la acción [48,49]. La modulación e integración sensorial se desarrollan a lo largo de la infancia, a partir de características neurológicas, temperamentales y experienciales del individuo.

En caso de trastorno de la modulación sensorial se puede dar una hiposensibilidad o una hípersensibilidad ante los estimulos sensoriales, conllevando dos posibles tipos de respuestas comportamentales anómalas [27,43,50,51]: la búsqueda de sensaciones y la evitación sensorial.

En la búsqueda de sensaciones está presente un elevado umbral de activación sensorial (o hipo-sensibilidad) mientras que en la evitación sensorial está presente un umbral reducido de activación sensorial (o híper-sensibilidad). En el primer caso se necesita una estimulación más intensa y duradera para percibir el estímulo, mientras que en el segundo caso se necesita una estimulación mínima para la percepción [27,50].



Si la alteración de la modulación sensorial constituye un aspecto de base en el TEA, la manera en la que el niño o adulto con TEA percibe, representa y comprende su entorno a nivel cognitivo y socioemocional no es menos importante. En este sentido existen cuatro grandes teorías que intentan explicar las dificultades sociales, comunicativas y comportamentales en el TEA: la hipótesis de la coherencia central débil [14, 55-81], del funcionamiento ejecutivo [35,82-99] , de la teoría de la mente [97,100-112] y de la intersubjetividad [113,114].

La hipótesis de la coherencia central débil subraya un procesamiento de la información sensorial fragmentado en los TEA, que conlleva una dificultad en crear representaciones complejas e integradas, centrándose prioritariamente en los detalles de los estímulos [14, 55-81]. En este sentido, las dificultades de integración sensorial y representación coherente de la información pueden dar lugar a respuestas comportamentales pobremente moduladas o de aislamiento, ante una situación específica.

Desde el punto de vista del funcionamiento ejecutivo se apunta, en el TEA, a una alteración de funciones de orden superior, implicadas en la toma de decisiones, comprensión de la perspectiva ajena, resolución de problemas, regulación comportamental y emocional, anticipación y planificación [35,82-99]. Desde esta perspectiva, las dificultades de planificación, anticipación, inhibición y toma de decisiones también puede generar respuestas comportamentales de aislamiento, ansiedad y conductas disruptivas ante una situación poco clara y previsible para la persona con TEA.

La hipótesis de la “Teoría de la Mente” (ToM) se centra en las dificultades comunicativas y sociales en los TEA. Este enfoque señala la existencia de una dificultad en ponerse en el lugar del otro, con la consecuente aparición de conductas sociales inadecuadas [97,100-112]. Así que la dificultad en entender la perspectiva ajena puede alimentar tanto conductas inadecuadas como pobremente moduladas, en un contexto comunicativo e interactivo que no se comprende.

Según el enfoque de la intersubjetividad [113,114] en los TEA se manifiesta una alteración de la interacción social primaria en la díada niño-adulto desde el nacimiento. Se trata de la manifestación de una anomalía neurológica que afecta a las sucesivas etapas de desarrollo de competencias, necesarias para el contacto interpersonal y la comprensión emocional recíproca [113-120]. En este sentido, las dificultades de interacción y sincronía conllevan problemas de comunicación y comportamiento, tanto en situaciones diádicas como grupales, si no se genera una relación suficientemente fuerte para prevenir y contener conductas inadecuadas e hiper-respuestas.


Gestionar respuestas disruptivas, de aislamiento y pobremente moduladas en el TEA

Un comportamiento no adaptado a la situación y al contexto puede manifestarse en forma de externalización o internalización [121-124]. En el TEA puede estar causada por una dificultad en la gestión de la activación fisiológica, en la modulación sensorial, representación, comprensión y comunicación con el entorno.

La externalización se refiere al comportamiento disregulado, con bajo control emocional, dificultades en el respeto de las reglas, irritabilidad y agresividad. La internalización se caracteriza por un control emocional y comportamental extremo, dependencia, preocupación y aislamiento [121-124].

En ambos casos la ansiedad se encuentra en la base de una respuesta comportamental disruptiva o de aislamiento en el TEA [125,126], asociada a un determinado nivel de activación psicofisiológica [127-129] y a un perfil sensorial específico [40,41,130]. Además, a menudo el TEA puede ser difícil distinguir entre una respuesta comportamental disruptiva o de aislamiento debida a ansiedad pura, a hiper-/hipo- sensibilidad [134], a dificultades de integración representacional y ejecutivas, o a una situación social que desborda a la persona [30,131-133].

Por esta razón, la ansiedad y los comportamientos internalizantes o externalizantes a menudo tienen causas múltiples, e indican una dificultad en hacer frente a la situación. Como consecuencia, el entorno debe estar preparado para descodificar, prevenir y ayudar a la persona con TEA a gestionarse a sí mismo dentro de la situación y del contexto.

Ante una respuesta disruptiva o de aislamiento de un niño o adulto con TEA en una situación específica, es necesario identificar los estímulos ambientales que están alimentando su ansiedad, el nivel de activación psicofisiológico previo y actual, el perfil sensorial y nivel de funcionamiento sociocognitivo.

Todo ello permite comprender, prevenir y gestionar comportamientos pobremente modulados y el malestar que estos conllevan para la persona, en función de los estímulos presentes en el ambiente, de las características psicofisiológicas y de sus competencias.

La clave para gestionar comportamientos interalizantes y externalizantes en un niño o adulto con TEA es sin duda prevenirla, entendiendo qué puede generarla, mantenerla y facilitar su extinción. Por esta razón la familia, los profesionales y el entorno necesitan observar e identificar tres variables principales en su interacción con un niño con TEA:

  1. su nivel de activación,
  2. su perfil sensorial y
  3. sus competencias sociocognitivas.


El nivel de activación psicofisiológica

El nivel de activación psicofisiológica presente en un momento específico influye en la reactividad ante los estímulos ambientales tanto en el desarrollo típico como en el Trastorno del Espectro del Autismo (TEA). Un alto nivel de activación se relaciona con dificultades de regulación comportamental [14,22,23,30,131], supone mayor probabilidad de que aparezcan síntomas de ansiedad [28,31,33,125,126,132-134] y se asocia a dificultades en la regulación del sueño [130,135-170].

El uso de medidas de activación fisiológica del tipo bio-/ neuro-feedback (EEG, ECG, EMG, conductancia cutánea, movimiento) puede proporcionar información valiosa acerca del nivel de activación, especialmente en los casos de TEA con dificultades de comunicación. En la actualidad existe un amplio abanico de instrumentos del tipo “Wearable” (vestible) y “Wireless”, que pueden resultar útiles en la obtención de medidas de activación en el entorno cotidiano.

Por otra parte, la información procedente del entorno, la observación del comportamiento y de rutinas, permiten estimar el nivel de reactividad diaria del niño, así como su nivel de susceptibilidad a posibles conductas inadecuadas.

Una vez identificado el nivel de activación presente en un momento específico, se tiene que cruzar esta información con el perfil sensorial y sociocognitivo del niño o del adulto, para poder prever si los estímulos ambientales son susceptibles de generar una respuestas inadecuadas. El objetivo es facilitar al niño o adulto con TEA la posibilidad de anticipar, comprender y gestionar los estímulos de manera previa a la exposición.

En caso de situaciones imprevistas, en las que no se llega a evitar una conducta inadecuada, la posibilidad de gestionar la situación dependerá, en gran medida, de la calidad de la relación con la persona, y del grado en que esta permita ser apoyada.

En líneas generales, la situación ideal es prevenir una respuesta inadecuada, procurando mantener un nivel de activación lo más estable posible, controlando factores que puedan influir tanto en su aparición como en la gestión de imprevistos (higiene del sueño, nivel de estimulación, anticipación de rutinas, comprensión del entorno, relación y comunicación).


El perfil sensorial

El perfil sensorial de un niño o adulto con TEA puede estar relacionado con patrones comportamentales de híper/hipo responsividad, dirigidos a la búsqueda de sensaciones o a la evitación sensorial[27,43,50,51].

Conocer la existencia de un traatorno de la modulación sensorial (hiposnsorialidad o hípersensorialidad), permite anticipar las reacciones ante determinados estímulos táctiles, visuales, auditivos, propioceptivos, olfativos y gustativos. Igual que ocurre con el nivel de activación, la identificación previa del tipo de sensorialidad permite prever situaciones de hipo-/sobreestimulación y posibles conductas inadecuadas.

Tanto en los perfiles asociados a la búsqueda de sensaciones como relacionados con la evitación sensorial, resultará fundamental proporcionar una estimulación modulada, con una intensidad suficiente para evitar comportamientos de aislamiento o sobreexcitación (aleteo, autoestimulación, autolesión, balanceo, estereotipias, rabietas, agresividad, etc.).

En conclusión, el objetivo es conocer el tipo de sensibilidad y respuesta habitual ante determinados estímulos, con el fin de modular la intensidad estimular e intentar prevenir la hipo-/ hiperestimulación.


Las competencias sociocognitivas

El nivel sociocognitivo se refiere al perfil de funcionamiento intelectual verbal y no verbal, comunicativo, emocional y relacional del niño o del adulto.

Las características del perfil funcional específico y de las dificultades del TEA en la comunicación, interacción y comportamiento, influyen en la forma de comprender y gestionar la relación con el entorno. Además, están relacionados con el nivel de activación y perfil sensorial.

Los niños y adultos con TEA y con un perfil cognitivo más elevado, tendrán mayor facilidad para comprender el entorno y, por ello, presentarán mayores competencias para recibir apoyo en la relación con los demás.

En niños y adultos con un perfil TEA más severo habrá mayores dificultades en comprender y anticipar las situaciones, comunicar y gestionar las propias emociones y necesidades. Esto se relaciona con un perfil sociocognitivo más inmaduro y no homogéneo, con dificultades más marcadas en las relaciones interpersonales y en la regulación comportamental. Por ello hay mayor probabilidad de que se generen conductas inadecuadas difificles de gestionar.

La relación e interacción con niños y adultos con TEA representa un reto importante en el ámbito social tanto formal como informal (familia, ocio, educación, sanidad, trabajo). A menudo suelen ser considerados como excéntricos y peculiares, aspectos que les exponen a un continuo riesgo de exclusión social.

Las dificultades sociales y los intereses restringidos les exponen a ser señalados como “extraños”. Un observador más superficial puede percibirlos como maleducados, ingenuos y desregulados, debido a sus dificultades en la comprensión de las interacciones y reglas sociales. La inflexibilidad y dificultad para afrontar cambios y modificar rutinas pueden causar estrés, reacciones emocionales intensas, desproporcionadas y fuera de contexto.

Muy a menudo se tiende a considerar a los Trastornos del Espectro del Autismo como uno más entre las discapacidades y diversidades funcionales. En realidad, se trata de un trastorno que conlleva una calidad diferente de pensamiento, percepción, activación, comprensión de las relaciones y de los estados afectivos. Esta manera diferente de percibir, sentir y actuar implica la necesidad de entornos más adaptados, que sepan utilizar parámetros alternativos a los que se utilizan entre las personas sin dificultad o con cualquier otro tipo de discapacidad.

En el curso del desarrollo, y con el apoyo adecuado, la manera de relacionarse con los demás, la forma de enfrentarse al mundo y de beneficiarse de la experiencia, pueden evolucionar también en las personas con TEA. Con este objetivo, el entorno necesita la mayor comprensión posible del funcionamiento y dificultades particulares. El establecimiento de relaciones eficaces favorece la inclusión, permite prevenir y regular posibles conductas inadecuadas, desarrollar y compensar aspectos sociocognitivos. Todo ello, con una meta bien definida: mejorar la calidad de vida de la persona con TEA y de su familia, apuntando al mayor nivel de adaptación e integración posible al entorno.


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