Trastorno de personalidad por evitación

El caso

Zulema de 28 años vive sola en una gran ciudad y está cursando un máster universitario posgrado. Desde hace un año trabaja también en un estudio de abogados con un contrato en prácticas. Es soltera y, a los 20 años, dejó su ciudad en el norte de España, su familia, hermanos y amigos. Desde hace seis meses comparte su piso con otra chica que trabaja en marketing y que ha conocido gracias a su trabajo. En toda su vida ha tenido pocas y breves relaciones sentimentales con hombres a causa de su timidez y de los que define como “los problemas de la infancia”. Cuenta que sus padres le exigían mucho y que eran muy duros con sus conductas. Su última relación se acabó hace dos años, duró seis meses con un chico más joven que ella. Le había conocido por internet y la dejó porque se sentía inseguro de la relación, además vivía a 100 km de distancia y se encontraban algunos fines de semana al mes o por teléfono. Zulema presenta un marcado sentimiento de soledad, timidez, vergüenza, inseguridad, y, en general, dificultades e incomodidad en las relaciones interpersonales. Va al gimnasio, frecuenta cursos porque le gustaría conocer a nuevas personas, hacer nuevos amigos pero dice que cuando encuentra una persona nueva se encierra en ella misma, se vuelve tímida y no sabe qué decir o qué hacer. Dice que debe conocer bien a una persona antes de abrirse a ella y sólo si está segura que va a agradar. Tiene miedo a hablar en público pero si es necesario lo hace: teme ser ridiculizada y sentirse no adecuada. Presenta una marcada tendencia al hipercontrol emocional, sentimientos de vergüenza en las situaciones sociales que alimentan su tendencia a la inhibición social y una fuerte hipersensibilidad a la evaluación negativa. Estas características de Zulema hacen pensar que puede presentar un Trastorno de Personalidad por Evitación.

Clasificación DSM IV & CIE 10

El Trastorno de Personalidad por Evitación (DSM IV) se caracteriza por un patrón general de inhibición social (en la imaginación y en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que comienza al principio de la edad adulta en diferentes contextos, y se manifiesta con 4 o más síntomas:

  1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
  2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro que va a agradar.
  3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
  4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.
  5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.
  6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.
  7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que puedan ser comprometedoras.

portrait-1092760_1920Según la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10), para diagnosticar un Trastorno Específico de la Personalidad (F60) se necesita detectar un trastorno grave del carácter y del comportamiento del individuo, al que se acompañan alteraciones personales y sociales considerables. Según el CIE-10 los trastornos de la personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Para diagnosticar un Trastorno Específico de la Personalidad (F60) se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante o a otros trastornos psiquiátricos, que reúna las siguientes pautas:

  1. Actitudes y comportamientos que carecen de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad; por ejemplo a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.
  2. La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental.
  3. La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.
  4. Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.
  5. El trastorno conlleva un considerable malestar personal aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.
  6. El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social.

F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad. Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por: 1) Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor. 2) Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás. 3) Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad. 4) Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado. 5) Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física. 6) Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo. Puede presentarse también una hipersensibilidad al rechazo y a la crítica.

 Más información

shy-863056_1920El Trastorno de Personalidad por Evitación se caracteriza por inhibición social, miedo a los juicios negativos de los demás y sentimientos de no ser adecuado. La persona con este trastorno es muy tímida, muy sensible a los rechazos y a las críticas de los demás. Por esta razón tiende a reducir los contactos sociales aunque en realidad desearía mucho la compañía de los demás. Generalmente no es capaz de hablar en público y, si lo hace, enfatiza su propia modestia. Es un trastorno que puede evolucionar en una fobia social.

Los pacientes con trastorno de personalidad por evitación presentan toda una gama de estados disfóricos (estados de ánimo desagradables con tristeza, ansiedad o irritabilidad) y, para su abordaje, siguiendo el criterio de la Terapia Cognitiva, es aconsejable enseñarles a examinar y tolerar cualquier estado de ánimo de este tipo.

 La vergüenza y el Trastorno de Personalidad por Evitación

La emoción de la vergüenza se identifica como la sensación central en el paciente evitativo, subrayando un concepto de sí mismo deficitario e inadecuado a las situaciones. El término vergüenza significa esconder y, de hecho, el paciente evitativo con su vergüenza se esconde de la posibilidad de ser rechazado o criticado. Desde un punto de vista psicodinámico, la vergüenza está más directamente relacionada con el Ideal del Yo (expectativas de lo que se quiere ser) y, de manera indirecta, con el Súper-Ego (más responsable del sentido de culpa). La vergüenza además está relacionada con la timidez y el temperamento del individuo (Cloninger, 1993; Kagan 1988) y se manifiesta, por primera vez, alrededor de los 8 meses de vida, con el miedo a los extraños (Broucek, 1982). La vergüenza puede después evolucionar a lo largo de la vida dependiendo de experiencias relacionados con el autocontrol, la culpa, las reglas y las expectativas del ambiente de referencia primario.

Trastorno de Personalidad Evitativo y Esquizoide: neurosis del carácter y organización

pry-1332305_1280El Trastorno de Personalidad por evitación caracteriza a una persona con un tipo de retiro social distinto del paciente con Trastorno de Personalidad Esquizoide. Mientras el paciente esquizoide no quiere y no disfruta de las relaciones sociales, el paciente evitativo desea tener relaciones cercanas pero, sin embargo, estas le asustan. Su deseo de relación no se manifiesta por su forma de presentarse como tímido y evitativo. Reich y Noyes (1986) han sugerido que la personalidad esquizoide podría ser en realidad una variante del trastorno de la personalidad por evitación. Desde esta perspectiva, el miedo a la humillación, al rechazo, así como el sentimiento de vergüenza caracterizarían una organización de personalidad más madura en el trastorno evitativo (neurosis del carácter) en comparación con el trastorno esquizoide, con su organización más primitiva (Akhtar 1986; Kernberg 1975; Meissner, 1988).

Superposición del Trastorno de Personalidad por Evitación con la Fobia Social Generalizada

Existe controversia sobre las características en común entre el trastorno por evitación y la fobia social generalizada. De todas formas, para el diagnóstico del Trastorno evitativo es necesario realizar un diagnóstico diferencial con la fobia social (trastorno de ansiedad, Eje I del DSM IV).