El Trastorno de Personalidad Antisocial (TPAS) se caracteriza por una tendencia a la transgresión de las normas sociales, a la indiferencia patológica, el desprecio de los derechos de los demás a través de conductas irresponsables y antisociales.
Para el diagnóstico de este trastorno, es necesario que el individuo tenga un historial de trastornos de la conducta antes de los 15 años e implique muchos aspectos de su vida, desde la adolescencia a la madurez (también hay elementos presentes durante la primera infancia). La afectividad es disfórica (irritable, iracunda) con menor capacidad para tolerar el aburrimiento o la frustración.
A pesar de todas estas características, la presencia de este tipo de trastorno de personalidad no necesariamente es sinónimo de criminalidad (aunque se encuentre presente en el 75% de la población carcelaria), cubre muchas áreas de la vida de una persona y se caracteriza por la ausencia de sentimientos de culpa y de lealtad. Es difícil de diagnosticar en edades avanzadas. Parece predominar en jóvenes adultos, sin embargo, no existe evidencia empírica de disminución en grupos clínicamente definidos. A menudo la persona con Trastorno de Personalidad Antisocial (TPAS) tiene una apariencia normal, presenta una buena inteligencia verbal y, sobre todo, un gran sentido de la realidad. Se puede decir que el TPAS tiene un pronóstico malo, sobre todo cuando se asocia con delincuencia y abuso de drogas.
El caso
Juan de 19 años no suele manifestar inclinación por nadie, ni siquiera por sus padres, parece permanecer indiferente al afecto que se le brinda. Se burla cínicamente de todos y no intenta disimularlo. Es muy impulsivo y fácilmente irritable. Durante el último año se ha visto implicado a menudo en peleas, hasta que el mes pasado le detuvieron por romperle la nariz a un joven en una discoteca. Se necesitaron cuatro agentes de policía para arrestarle y le encontraron bajo los efectos y en posesión de cocaína. Eso no fue su primer choque con la ley; a los 13 años le detuvieron por conducir una moto robada y fue rápidamente puesto en libertad; a los 16, le detuvieron de nuevo por venta de estupefacientes en un parque público y por intento de violación a una joven. En esa ocasión, fue puesto en libertad con la obligación de participar en un grupo de reinserción social. Actualmente no trabaja y, desde el año pasado, vuelve a casa de sus padres de vez en cuando. No tiene ninguna expectativa sobre su futuro, no quiso estudiar después de la ESO (que terminó con dos años de retraso) ni logra mantener un trabajo fijo (dice: “me hacen trabajar 12 horas al día por unos duros”). Durante el periodo escolar fue protagonista de diferentes episodios de acoso y maltrato. Nunca ha mostrado ningún remordimiento durante los juicios en tribunal. ni ha intentado justificar sus conductas tanto en presencia del juez como de los profesionales que le han entrevistado. Su mirada es cínica y agresiva. Estas características de Juan hacen pensar que puede presentar un Trastorno Antisocial de Personalidad (TPAS).
Clasificación DSM V & CIE 10
El Trastorno de Personalidad Antisocial (DSM V) se caracteriza por un patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años de edad en forma de trastorno de la conducta. Según las clasificaciones diagnósticas actuales, se requiere esperar hasta la mayoría de edad para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad antisocial. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar.
Según la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10), para diagnosticar un Trastorno Específico de la Personalidad (F60) se necesita detectar un trastorno grave del carácter y del comportamiento del individuo, al que se acompañan alteraciones personales y sociales considerables.
Según el CIE-10 los trastornos de la personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Para diagnosticar un Trastorno Específico de la Personalidad (F60) se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante o a otros trastornos psiquiátricos, que reúna las siguientes pautas:
- Actitudes y comportamientos que carecen de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad; por ejemplo a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.
- La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental.
- La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.
- Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.
- El trastorno conlleva un considerable malestar personal aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.
- El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social.
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad. Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atención debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; está caracterizado por: 1) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. 2) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales. 3) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas. 4) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento. 5) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo. 6) Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo. * Puede presentarse también irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede apoyar el diagnóstico, aunque no tiene por qué haberse presentado siempre. Se incluye: Trastorno de personalidad sociopática. Trastorno de personalidad amoral. Trastorno de personalidad asocial. Trastorno de personalidad antisocial. Trastorno de personalidad psicopática. Se excluye: Trastornos disóciales (F91.).Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3).
Exclusión del Trastorno de Personalidad Antisocial por Depresión Mayor, Ansiedad, Manía o Psicosis
La presencia de un diagnóstico en el Eje I (DSM IV) de un episodio de depresión mayor excluye (por definición) la presencia de una verdadera psicopatía, en cuanto la depresión implica un cierto desarrollo del Súper-Ego y una cierta capacidad, aunque mínima, de sentir remordimiento. Del mismo modo, la presencia de ansiedad puede expresar una cierta preocupación por la propia conducta y por sus consecuencias.
Un diagnóstico de psicosis o manía en el Eje I (DSM IV) puede predecir que el tratamiento farmacológico mejorará los síntomas (a un episodio maníaco a menudo se asocia un comportamiento antisocial manifiesto). El tratamiento farmacológico no ha demostrado ser particularmente eficaz para el verdadero psicópata (Halleck, 1981).
El continuum en el comportamiento antisocial y psicopático (Kernberg, 1998)
- Comportamiento antisocial como parte de una neurosis sintomática.
- Trastorno neurótico de personalidad con rasgos antisociales.
- Comportamiento antisocial en otros trastornos de la personalidad.
- Trastorno de personalidad narcisista con conductas antisociales.
- Narcisismo maligno.
- Psicopatía / Trastorno de la personalidad antisocial.
Según Kernberg (1984, 1988, Meloy 1998, 1995, Reid 1985) el TPAS podría ser considerado una forma “maligna” del Trastorno de Personalidad Narcisista. Así que existiría un Continuum Narcisista en el Trastorno Antisocial. Según esta idea, en uno de los extremos se encontraría un nivel más primitivo y puro de Psicopatía Antisocial (con falta total de empatía, un estilo relacional sado-masoquista basado en el poder y no en lazos emocionales); se pasaría por el Trastorno Narcisista de Personalidad con Características Antisociales Egosintónicas; y en el otro extremo se encontraría el paciente con Trastorno Narcisista de Personalidad simplemente deshonesto en sus relaciones.
En un nivel más profundo, la incapacidad grave de introyección del psicópata le conduciría a una deficiencia grave en el desarrollo del Súper-Ego, mientras que la persona con Trastorno de Personalidad Antisocial de más alto nivel (el que no encajaría en la definición de psicópata puro) presentaría sólo lagunas en el funcionamiento del Súper-Ego (Johnson, 1949), manteniendo cierta apariencia de responsabilidad. Es estos casos, sería posible que la persona alcanzara cierto éxito e integración social por su estructura de personalidad narcisista; de todas formas, antes o después, las dificultades de responsabilidad y conciencia social se manifestarían a través de comportamientos antisociales más evidentes.
Gabbard (2002) también sostiene la existencia de este continuum en el Trastorno de Personalidad Antisocial en el que: en un polo se encontraría la conducta antisocial inconsciente (como parte de una neurosis sintomática) y, en otro, la psicopatía pura (Trastorno de la Personalidad Antisocial profundo), caracterizada por la falta de cualquier esfuerzo de justificación moral o de racionalizción de la conducta antisocial (Meloy, 1988).
