Trastorno de apego reactivo

Trastorno de apego reactivo

El trastorno del apego reactivo se caracteriza por dificultades persistentes en la interacción social del niño, comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los cuidadores, que generalmente empiezan antes de los 5 años y se extienden a distintas situaciones y contextos sociales (DSM-5, APA, 2013).

Se trata de un síndrome clínico que se generaliza a distintas relaciones, al modo de establecerlas y no caracteriza sólo un patrón relacional entre el niño y un cuidador específico. Guarda relación con un estilo de apego inseguro desorganizado, en el que el niño ha experimentado experiencias extremas de cuidado insuficiente en los primeros años de vida (Ainsworth et al. 1978; Main, & Solomon, 1990).

Se enmarca entre los trastornos del vínculo, relacionados con traumas y factores de estrés, junto con el trastorno de relación social desinhibida, con el que comparte la experiencia de un patrón extremo de cuidado insuficiente en la primera infancia. Es consecuencia de negligencia, carencia social, experiencias de abuso, cambios contínuos y conductas disruptivas de los cuidadores primarios, crianza en contextos que reducen la oportunidad de establecer un apego selectivo con un cuidador de referencia (DSM-5, APA, 2013).

La experiencia temprana de este tipo de circunstancias puede generar distintos grados de dificultad cognitiva, física y emotivo-relacional en el niño (Salzinger et al., 1993; Zeanah et al. 2004).

El apego es un mecanismo relacional humano innato que se desarrolla progresivamente desde la primera infancia, influye en las creencias y comportamientos de niños y adultos, dando forma a la manera de entrar en relación con los demás (Bowlby, 1973). Guarda relación con las características del niño y con la capacidad de los cuidadores primarios de estar emocional y conductualmente disponibles durante la infancia (Levy et al., 2011; Bretherton & Munholland, 2008).

Si un niño ha sido amado y cuidado por sus cuidadores, internalizará este tipo de expectativas y buscará nuevas relaciones de aceptación y amor. Si un niño ha experimentado el no ser querido o cuidado por las figuras de referencia, internalizará la expectativa de que probablemente nadie lo querrá. En el caso de los niños que han experimentado situaciones de abandono, maltrato o institucionalización prolongada, esta seguridad del vínculo primario se puede ver alterada, generando modelos operantes internos (Internal Working Model – IWM) inseguros y desorganizados (Green, 2003; Minnis et al., 2006).

Distintas investigaciones han subrayado que las representaciones de apego pueden cambiar en función de las experiencias de vida, pero en la adultez se pueden mostrar vulnerabilidades específicas, comportamientos y patrones relacionales implícitos, relacionados con IWM originarios de la infancia temprana, que se pueden activar cuando el individuo interpreta un peligro para la relación con una persona emocionalmente cercana (Feeney, 2006; Besser & Priel, 2005; Fraley 2002; Henry y Holmes, 1998).

Las dificultades conductuales y relacionales consecuentes a un trastorno del apego reactivo pueden conllevar hipo-sociabilidad (aislamiento e inhibición) o hiper-sociabilidad (indiscriminada y desinhibida) prolongada en el tiempo, especialmente en los casos en los que el niño no llega a establecer una relación de apego segura con un cuidador primario de referencia.

Esto, por ejemplo, se manifiesta en niños institucionalizados, en cuanto el comportamiento de hipo o hiper-sociabilidad indiscriminada parece relacionarse con la cantidad de tiempo de la institucionalización. Estos tipos de comportamientos pueden persistir durante largos periodos, después de que el niño haya llegado a desarrollar apego con con un cuidador primario de referencia, por ejemplo en su nueva familia adoptiva.

Según algunas investigaciones, en caso de adopción, los patrones de recuperación del apego pueden variar mucho entre niños (Minnis et al., 2009; Zeanah, 2000; Zeanah y Smyke, 2002) y, a pesar de que la mayoría de niños parecen desarrollar apego tras la adopción con los nuevos cuidadores de referencia, el comportamiento de hipo- o híper-sociabilidad indiscriminada puede persistir durante años (Chrisholm, 1998; Chrisholm et al., 1995; O’Connor et al., 2000, 2003).

Síntomas del Trastorno de Apego Reactivo

Una amplia variedad de comportamientos y síntomas han sido atribuidos al trastorno de apego reactivo (Hanson & Spratt, 2000). Entre estos síntomas se incluyen patrones inusuales de lenguaje y retraso motriz, dificultad de adquisición de competencias de auto-cuidado en función de la edad, menor atención y concentración, labilidad emocional, agresividad, impulsividad y oposicionismo.

Considerando la gran variabilidad sintomática, se debe tener en cuenta la posible presencia de trastornos comórbidos, relacionados o independientes a la experiencia de vínculo temprano del niño.

Las  clasificaciones diagnósticas actuales distinguen dos tipos de trastornos del apego:

  • Tipo inhibido/aislado, en el que el niño raramente busca o responde al consuelo y no llega a demostrar preferencia por una figura concreta de apego primario. Haugaard y Hazan (2004) describen a este subtipo como el patrón resultante de la experiencia con cuidadores que no proporcionan apoyo emocional y consuelo cuando el niño lo requiere. El niño que ha sido tratado de esta manera en la primera infancia espera ser rechazado por los demás y, por ello, evita el contacto social. Los comportamientos típicamente asociados incluyen el aislamiento, evitación de gestos de consuelo, tendencia a la autorregulación comportamental, híper-vigilancia, agresividad y conductas extrañas en situaciones sociales.
  • Tipo indiscriminado/desinhibido, en el que el niño se muestra hiper-sociable, buscando consuelo y afecto de manera no-selectiva, incluyendo a adultos extraños, y no llega a demostrar la esperable reticencia hacia personas adultas desconocidas. En este tipo los comportamientos se relacionan con experiencias con cuidadores que no suelen responder, pero que pueden sentirse obligados a proporcionar afecto ( Haugaard y Hazan, 2004). Esta experiencia tiene como resultado comportamientos de familiaridad inapropiada y búsqueda de consuelo en extraños, exageración de necesidades, ansiedad crónica e inmadurez.

Clasificación DSM-5 & CIE-11

El Trastorno de Apego Reactivo (DSM V; APA, 2013) se caracteriza por:

A. un patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los cuidadores adultos, que se manifiesta por las dos características siguientes:

  1. El niño raramente o muy pocas veces busca consuelo cuando siente malestar.
  2. El niño raramente o muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar.

B. Alteración social y emocional persistente que se caracteriza por dos o más de los síntomas siguientes:

  1. Reacción social y emocional mínima a los demás.
  2. Afecto positivo limitado.
  3. Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado que son evidentes incluso durante las interacciones no amenazadoras con los cuidadores adultos.
Portada del DSM 5 - Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de manifiesto por una o más de las características
siguientes:

  1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte de los cuidadores adultos.
  2. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia).
  3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de establecer un apego selectivo (p. ej., instituciones con un número elevado de niños por cuidador).

D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del comportamiento del Criterio A (p. ej., las alteraciones
del Criterio A comienzan cuando falta el cuidado adecuado del Criterio C).
E. No se cumplen los criterios para el trastorno del espectro del autismo.
F. El trastorno es evidente antes de los 5 años.
G. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11; OMS, 2018), el Trastorno de Apego Reactivo se caracteriza por:

  • Comportamientos de apego extremadamente anormales en la primera infancia, que ocurren en el contexto de una historia de cuidado infantil extremadamente inadecuado (p. ej., negligencia severa, maltrato, privación institucional). Incluso cuando un cuidador principal adecuado está disponible, el niño no recurre a él en busca de consuelo, apoyo y cuidado, rara vez muestra comportamientos de búsqueda de seguridad hacia cualquier adulto y no responde cuando se le ofrece consuelo.
  • El trastorno de apego reactivo solo se puede diagnosticar en niños, y las características del trastorno se desarrollan dentro de los primeros 5 años de vida. Sin embargo, el trastorno no puede diagnosticarse antes de la edad de 1 año (o una edad de desarrollo inferior a los 9 meses), cuando la capacidad de vinculación selectiva puede no estar completamente desarrollada, o en el contexto de un trastorno del espectro del autismo.

¿Cómo manejarlo?

En los casos en que exista constancia de experiencias traumáticas en la primera infancia o de la necesidad de adaptación a un nuevo entorno familiar, resulta imprescindible contar con un asesoramiento especializado que permita prevenir dificultades e intervenir de manera temprana sobre las mismas.

La intervención debe dirigirse tanto al niño como al entorno familiar más amplio. Según algunas investigaciones, la implicación del cuidador en el proceso de tratamiento, cuando disponga de competencias suficientes para una participación adecuada, se considera una importante contribución a los resultados positivos del tratamiento (Hardy, 2007). Por otra parte, el tratamiento de posibles dificultades emocionales o de psicopatología en los cuidadores también se considera un elemento potenciador de la recuperación en el niño (Hanson y Spratt, 2000; Haugaard & Hazan, 2004).

Los niños que tienen una relación sana y de apoyo con un adulto (no necesariamente un cuidador) tienen menor probabilidad de verse negativamente afectados por el apego inseguro.  Otras aproximaciones psicoterapéuticas al tratamiento del apego reactivo incluyen fomentar el desarrollo de una relación sana de apego con el terapeuta y el procesamiento de eventos traumáticos mediante terapia de juego (Haugaard & Hazan, 2004).

Las intervenciones dirigidas a mejorar las competencias de los cuidadores en la comprensión del significado del comportamiento del niño con trastorno de apego reactivo también han sido consideradas una parte relevante del tratamiento en niños con dificultades comportamentales significativas (Minde, 2003; Marvin & Whelan, 2003).

Esta aproximación va más allá de las terapias de apoyo psicoeducativo tradicionales o terapias de apoyo dirigidas a niños cuyos síntomas no se ven reducidos tras la formación de un vínculo de apego seguro.

De manera particular, en los niños adoptados o en cuidado asistencial, los cuidadores pueden tener ya un conocimiento y sensibilidad suficientes para la formación de un vínculo sano, pero a pesar de ello, en algunos casos, pueden existir comportamientos en el niño tan extremadamente complejos y contradictorios que pueden llegar a ser complicados de interpretar incluso para los expertos.

Se sugiere que, si los cuidadores aprenden a interpretar y valorar el significado tras estos comportamientos, tendrán mayor disponibilidad para apoyar al niño en el desarrollo de patrones relacionales mas adaptativos (Marvin & Whelan, 2003).

Referencias

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