Trastorno de personalidad límite

El caso

Ana presenta grandes dificultades para controlar sus reacciones emocionales, tiene miedo irracional a que sus amigos la abandonen y, en los últimos dos años, ha sido hospitalizada en tres ocasiones por intentos de suicidio. No tolera las frustraciones y muestra una ira exagerada ante cualquier cambio de planes, seguido por un marcado sentimiento de culpa y tristeza. Estas características de Ana hacen pensar que puede presentar un Trastorno Límite de Personalidad (TPL).

Clasificación DSM IV & CIE 10

El Trastorno Límite de Personalidad (DSM IV) se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen, en la afectividad, una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta en diferentes contextos, con 5 o más síntomas:

  1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real (no suicidio o autolesiones).
  2. Relaciones inestables e intensas entre los extremos de idealización y devaluación.
  3. Impulsividad en al menos dos áreas (gastos, sexo, sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
  4. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o automutilación.
  5. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo.
  6. Sentimientos crónicos de vacío.
  7. Ira inapropiada o dificultades para controlar la ira.
  8. Ideación paranoide grave relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10), para diagnosticar un Trastorno Específico de la Personalidad (F60) se necesita detectar un trastorno grave del carácter y del comportamiento del individuo, al que se acompañan alteraciones personales y sociales considerables. Según el CIE-10 los trastornos de la personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Para diagnosticar un Trastorno Específico de la Personalidad (F60) se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante o a otros trastornos psiquiátricos, que reúna las siguientes pautas:

  1. Actitudes y comportamientos que carecen de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad; por ejemplo a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.
  2. La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental.
  3. La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.
  4. Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.
  5. El trastorno conlleva un considerable malestar personal aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.
  6. El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social.

jump-863058_1920F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. “Se trata de un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo”.

F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo. “Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros.” Se incluyen: Personalidad explosiva y agresiva; El trastorno explosivo y agresivo de la personalidad. Se excluye el Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite. “Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes)”. Se incluye: La Personalidad “borderline”; El Trastorno “borderline” de la personalidad.

Más información

sad-72214_1280En el pasado este trastorno también ha sido definido como: “esquizofrenia pseudoneurótica” (Binswanger), “esquizofrenia afectiva” (Kansanin), “psicosis marginales” (Pankow), “personalidad como si” (Winnicott) o “carácter psicótico” (Frosch).

Se trata un trastorno relacionado principalmente con una profunda problemática narcisista y con una dimensión afectiva “enojada y hambrienta de atención”, que se expresa a través de una búsqueda continua de confirmación externa, para “rellenar” y apoyar unas “insaciables necesidades afectivas” así como una baja autoestima.

Está relacionado con defensas psicóticas, en particular con la escisión, que opera a través de la idealización y de la devaluación (tanto del Ego como del otro). Siempre está presente una dimensión agresiva importante, que a menudo se dirige hacia uno mismo (conductas autolesivas y suicidas, por lo general acompañadas de amenazas y chantaje con fines manipulativos). Hay poca capacidad para identificarse con los demás (a los que se utiliza y manipula), hacia los cuales no hay sentimientos de amor verdadero y altruista. Puede derivar en un Trastorno Depresivo Mayor.

Parece que las experiencias traumáticas de la infancia (pérdida, separación temprana de los padres, abusos físicos, etc.) puedan jugar un papel decisivo en el desarrollo de este trastorno. Debido a estas experiencias, el niño no sería capaz de adquirir la capacidad de integrar, en una sola representación coherente, los aspectos positivos y negativos de sí mismo y de los demás. Como consecuencia, en la etapa adulta, oscilará entre estas dos posiciones (exageradamente positivo y exageradamente negativo), colocándose en el límite entre conductas adaptativas y muy patológicas.

woman-933488_1920Materson y Rinsley (1975) han conjeturado que en la base del Trastorno Límite de Personalidad pueda haber una alteración en la sub-etapa de acercamiento en el proceso de separación-individuación del niño. Estos autores encontraron que las madres de los “pacientes límite” eran altamente conflictivas en cuanto al crecimiento de su hijo (debe crecer pero también debe seguir siendo pequeño). Como resultado, el niño recibiría el mensaje de que el hecho de madurar y convertirse en una persona independiente puede dar lugar a la pérdida del amor y del apoyo materno. De esta manera, seguir siendo dependiente constituye la única posibilidad de conservar el vínculo maternal. Este poderoso mensaje causaría una “depresión abandónica” cada vez que se abre la perspectiva de la separación y de la autonomía del niño. Esto conduciría a una escisión del otro como: a) amor gratificante, que apoya y da confirmaciones (asociándose con una representación del niño bueno, obediente y pasivo); b) crítico, malo, blanco de la ira, fuente de depresión, abandono y desesperación (asociándose con la representación del niño malo, culpable y desagradable). De esta manera el paciente con Trastorno Límite de Personalidad permanecería fragmentado y convencido de que sólo hay dos opciones en la vida: sentirse abandonado y malo o bueno (cuando decide no crecer nunca).

Los cuatro subtipos de pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (Grinker, Werble, & Drye, 1968).

Tipo I – Lado Psicótico

  •     Comportamiento inapropiado y desadaptativo.
  •     Problemas con el examen de la realidad y el sentido de identidad.
  •     Comportamiento negativo y enojo expresado abiertamente.

Tipo II – Núcleo de la Síndrome Límite de Personalidad

  •     Afectividad negativa generalizada.
  •     Implicación relacional inestable con los demás.
  •     Acción agresiva.
  •    Identidad de sí mismo inconsciente

Tipo III – Grupo “Como sí”

  •     Tendencia a imitar la identidad de los demás.
  •     Anafectividad.
  •     Comportamiento más adaptativo.
  •     Relaciones carentes de espontaneidad y autenticidad.

Tipo IV – Lado neurótico

  •     Depresión anaclítica.
  •     Ansiedad.
  •     Aspectos neuróticos y narcisistas.

Características diferenciales del Trastorno Límite de la Personalidad (Zannarini, Gunderson, & Frankenburg, 1990)

  •     Pensamiento casi-psicótico.
  •     Automutilaciones.
  •     Intentos de manipulación a través del suicidio.
  •     Miedo a ser abandonado o aniquilado.
  •     Severidad/Indulgencia.
  •     Regresiones terapéuticas.
  •     Dificultades en la contratransferencia.

Criterios de Kernberg para la organización Límite de la Personalidad (Kernberg, 1975)

I. Manifestaciones no específicas de debilidad del Ego:

  •     Falta de tolerancia de la angustia.
  •     Falta de control de impulsos.
  •     Falta de canales sublimatorios maduros.

II. Deslizamiento hacia procesos de pensamiento primario.

III. Operaciones defensivas específicas de la organización del Trastorno Límite de la Personalidad:

  •     Escisión.
  •     Idealización primitiva.
  •     Formas primitivas de proyección, presencia en particular de la identificación proyectiva.
  •     Negación.
  •     Omnipotencia y devaluación.

IV. Relaciones de objeto patológicas internalizadas.

Características diferenciales del Trastorno Límite de Personalidad respecto al Trastorno de Personalidad Narcisista

Mientras en el Trastorno de Personalidad Narcisista estaría presente un “yo grandioso” y la incapacidad de aceptar la dependencia, en el Trastorno Límite de Personalidad el concepto de “sí mismo” sería más estable, con tendencia a instaurar relaciones de dependencia (anaclitismo). Según Rinsley (1980, 1989), mientras que la persona con Trastorno Límite de Personalidad habría sufrido, durante la niñez, un paro en ambas fases del proceso de separación-individuación (acercamiento y separación), el paciente narcisista habría sufrido una disociación entre la fase de acercamiento (que se ha podido desarrollar) y la fase de separación, que se ha quedado bloqueada.