Trastorno de Personalidad Límite

El Trastorno de Personalidad Límite se relaciona con un patrón persistente de inestabilidad emocional, en las relaciones interpersonales y en la propia autopercepción (APA, 2013; Leichsenring et al., 2011; Lenzenweger et al., 2007; Skodol et al., 2005). Según las clasificaciones diagnósticas, se trata de un trastorno a menudo asociado con impulsividad y riesgo de autolesión o suicidio (DSM-V, APA, 2013; CIE-10, WHO, 1994).

Las personas con trastorno de personalidad limite suelen experimentar emociones que variables, en los extremos de intensidad, que pueden percibirse como incontrolables y que afectan a su capacidad para el funcionamiento adaptativo (Lingiardi & McWilliams, 2017). Las emociones y los acontecimientos pueden ser experimentados de manera muy intensa, hasta el punto de que, en ocasiones, la persona puede requerir del apoyo de otros para regular sus propias emociones. En las relaciones cercanas, puede aparecer la sensación de ser controlados o absorbido por el otro, de forma simultánea a un miedo intenso a la perdida, el rechazo o el abandono. Esta contradicción interna puede generar dificultades en la comprensión de las actitudes, intenciones, deseos y comportamientos del entorno, considerando que los demás piensan y sienten como uno mismo, o malinterpretándolos como signos de futuro rechazo (Lingiardi & McWilliams, 2017).

En el pasado este trastorno fue considerado bajo términos como: «esquizofrenia pseudoneurótica» (Binswanger), «esquizofrenia afectiva» (Kansanin), «psicosis marginales» (Pankow), «personalidad como si” (Winnicott) o «carácter psicótico» (Frosch).

Los investigadores han considerado el trastorno de personalidad límite desde múltiples perspectivas, tomando en consideración tanto la presencia de defensas psicológicas como la escisión o la identificación proyectiva (Kernberg, 1967, 1984); como apego desorganizado (Fonagy et al., 2000; Holmes, 2004; Liotti, 2004), dificultades en la mentalización o reconocimiento de estados internos subyacentes al comportamiento en uno mismo y en los demás (Fonagy et al., 2002) y dificultad para experimentar continuidad en uno mismo y en los demás, presentando una marcada variablidad en sus emociones y en cuanto a la autopercepción (Bromberg, 1996; Chefetz, 2015; Meares, 2012).

A nivel etiológico, se ha aportado evidencia de posible vulnerabilidad a nivel genético (Kernberg & Caligor, 2005; Torgersen, 2000; Wagner et al., 2009a,b; Skodol et al., 2002), en relación con dificultades en el apego temprano (Guidano y Liotti, 1993; Fonagy et al., 2000), alteraciones en el desarrollo (Bateman & Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002; Masterson, 1976, 1988) y en relación con efectos de traumas relacionales severos (Meares, 2012). Parece que las experiencias traumáticas de la infancia (pérdida, separación temprana de los padres, abusos físicos, etc.) puedan jugar un papel decisivo en el desarrollo de este trastorno. Desde el campo de la neurociencia (Fertuck et al., 2006; van der Kolk, 2003) se ha señalado que el trauma temprano puede afectar a las capacidades de control ejecutivo, generando como consecuencia dificultades de regulación emocional.

Por otro lado, la investigación sobre el apego ha identificado un estilo de apego inseguro considerado “desorganizado” (Fonagy, Target y Gergely, 2000; Liotti, 2004; Liotti, Pasquini & Cirricone, 2000; Main y Solomon, 1986), caracterizado por dificultades en tolerar y regular los estados afectivos, y que implica la consideración de las figuras de apego como objeto de seguridad y miedo de manera simultánea. Debido a estas experiencias, el niño no sería capaz de adquirir la capacidad de integrar, en una sola representación coherente, los aspectos positivos y negativos de sí mismo y de los demás, desarrollando un estilo de apego inseguro. Como consecuencia, en la etapa adulta, oscilará entre estas dos posiciones (exageradamente positivo o negativo), colocándose, en ocasiones, el límite entre conductas adaptativas y patológicas.

Materson y Rinsley (1975) han conjeturado que en la base del Trastorno de Personalidad Límite pueda haber una alteración en la subetapa de acercamiento en el proceso de separación-individuación del niño. Estos autores encontraron que las madres de los «pacientes límite» eran altamente conflictivas en cuanto al crecimiento de su hijo (debe crecer pero también debe seguir siendo pequeño). Como resultado, el niño recibiría el mensaje de que el hecho de madurar y convertirse en una persona independiente puede dar lugar a la pérdida del amor y del apoyo materno. De esta manera, seguir siendo dependiente constituye la única posibilidad de conservar el vínculo maternal. Este poderoso mensaje causaría una «depresión abandónica» cada vez que se abre la perspectiva de la separación y de la autonomía del niño. Esto conduciría a una escisión del otro como: a) amor gratificante, que apoya y da confirmaciones (asociándose con una representación del niño bueno, obediente y pasivo); b) crítico, malo, blanco de la ira, fuente de depresión, abandono y desesperación (asociándose con la representación del niño malo, culpable y desagradable). De esta manera el paciente con Trastorno Límite de Personalidad permanecería fragmentado y convencido de que sólo hay dos opciones en la vida: sentirse abandonado y malo o bueno (cuando decide no crecer nunca).

De manera frecuente, el trastorno de personalidad limite se ha asociado con trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con el abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria (Grant et al., 2008; Lenzenweger et al., 2007; Skodol et al., 2005)

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Clasificación DSM V & CIE 10

El Trastorno de Personalidad Límite (DSM V) se caracteriza por un patrón dominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad  intensa, que comienza al principio de la edad adulta y se manifiesta en diferentes contextos, por 5 o más de los hechos siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado (no incluye el comportamiento suicida ni de automutilación que figura en criterio 5).
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (e.g. gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
5. Comportamientos, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (e.g. episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (e.g. exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10),  se considera bajo la etiqueta de (F60.3) Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. «Se trata de un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo».

• F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo. «Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros.» Se incluyen: Personalidad explosiva y agresiva; El trastorno explosivo y agresivo de la personalidad. Se excluye el Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).
• F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite. «Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes)». Se incluye: La Personalidad «borderline»; El Trastorno «borderline» de la personalidad.

Los cuatro subtipos de pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (Grinker, Werble, & Drye, 1968).

Tipo I – Lado Psicótico

•     Comportamiento inapropiado y desadaptativo.
•     Problemas con el examen de la realidad y el sentido de identidad.
•     Comportamiento negativo y enojo expresado abiertamente.

Tipo II – Núcleo de la Síndrome Límite de Personalidad

•     Afectividad negativa generalizada.
•     Implicación relacional inestable con los demás.
•     Acción agresiva.
•    Identidad de sí mismo inconsciente

Tipo III – Grupo «Como sí”

•     Tendencia a imitar la identidad de los demás.
•     Anafectividad.
•     Comportamiento más adaptativo.
•     Relaciones carentes de espontaneidad y autenticidad.

Tipo IV – Lado neurótico

•     Depresión anaclítica.
•     Ansiedad.
•     Aspectos neuróticos y narcisistas.

Características diferenciales del Trastorno Límite de la Personalidad (Zannarini, Gunderson, & Frankenburg, 1990)

•     Pensamiento casi-psicótico.
•     Automutilaciones.
•     Intentos de manipulación a través del suicidio.
•     Miedo a ser abandonado o aniquilado.
•     Severidad/Indulgencia.
•     Regresiones terapéuticas.
•     Dificultades en la contratransferencia.

Criterios de Kernberg para la organización Límite de la Personalidad (Kernberg, 1975)

I. Manifestaciones no específicas de debilidad del Ego:

•     Falta de tolerancia de la angustia.
•     Falta de control de impulsos.
•     Falta de canales sublimatorios maduros.

II. Deslizamiento hacia procesos de pensamiento primario.

III. Operaciones defensivas específicas de la organización del Trastorno de Personalidad Límite:

•     Escisión.
•     Idealización primitiva.
•     Formas primitivas de proyección, presencia en particular de la identificación proyectiva.
•     Negación.
•     Omnipotencia y devaluación.

IV. Relaciones de objeto patológicas internalizadas.

Características diferenciales del Trastorno Límite de Personalidad respecto al Trastorno de Personalidad Narcisista

Mientras en el Trastorno de Personalidad Narcisista estaría presente un “yo grandioso” y la incapacidad de aceptar la dependencia, en el Trastorno de Personalidad Límite el concepto de “sí mismo” sería más estable, con tendencia a instaurar relaciones de dependencia (anaclitismo). Según Rinsley (1980, 1989), mientras que la persona con Trastorno de Personalidad Límite habría sufrido, durante la niñez, un paro en ambas fases del proceso de separación-individuación (acercamiento y separación), el paciente narcisista habría sufrido una disociación entre la fase de acercamiento (que se ha podido desarrollar) y la fase de separación, que se ha quedado bloqueada.

Referencias

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