Dificultades de sueño en niños con TEA

Las dificultades del sueño en niños con TEA (Trastorno del Espectro del Autismo) tienen una prevalencia de entre el 40-80% (Souders et al., 2009; Paavonen et al., 2008; Liu et al., 2006; Malow y McGrew, 2006; Malow et al., 2006; Polimeni et al., 2005; Honomichl et al., 2002; Wiggs, 2001; Schreck y Mulnick, 2000) frente al 25-40% de prevalencia en niños con desarrollo típico (Meltzer y Mindell, 2008, Reynolds y Malow, 2011).

El sueño es un proceso que cumple distintas funciones como la recuperación de energías, el crecimiento cerebral, la consolidación de la memoria y la cognición (Stores y Wiggs, 1998).

La regularización del sueño nocturno es un proceso que tiene lugar durante los dos primeros años de vida, cuando empiezan a reducirse los despertares nocturnos, aumenta la longitud de los periodos de sueño y se reduce la frecuencia de siestas diurnas (Galland et al., 2012).

Sin embargo, la duración del sueño en la infancia presenta una elevada variabilidad (Jenni, 2013), por lo que existen menos investigaciones en relación con los patrones de sueño en niños en contraposición con los estudios del sueño en la etapa adulta.

En los niños con desarrollo típico, a menudo las dificultades de sueño se relacionan con dificultades emocionales y comportamentales, tanto de tipo internalizante como externalizante (Gregory y Sadeh, 2012; Alfano y Gamble, 2009). Esta relación es bidireccional y puede influir en el funcionamiento diario y en áreas como la atención, el aprendizaje, la memoria, la regulación emocional y comportamental (Chen et al., 2006; Malow et al., 2006; Moran et al., 2005; Paavonen et al., 2010: Tucker et al., 2010; Maquet, 2001; Gozal, 1998).

Las dificultades de sueño en niños con TEA

En niños con TEA, las dificultades de sueño a menudo se presentan durante varios años y en algunos casos se prolonga también en la etapa adulta (Wiggs, 2004; Robinson y Richdale, 2004; Bramble, 1996).

A pesar de las estadísticas, las causas de las dificultades del sueño en niños con TEA aun no está clara (Richdale y Schreck, 2009). Diversas investigaciones han conjeturado que pueden ser el resultado directo tanto del TEA en sí mismo como de sus comorbilidades asociadas (Lovullo y Matson, 2009; Matson y Rivet, 2008). Por una parte, existen estudios que sugieren que las peculiaridades neurofisiológicas y neuroquímicas del TEA en sí mismo podrían predisponer a experimentar dificultades crónicas en el ciclo sueño-vigilia (Cohen et al., 2014). Con lo que respecta a las comorbilidades, se han considerado:

• trastornos gastrointestinales (Mannion et al., 2013),
• crisis y epilepsia (Malow, 2004),
• ansiedad, TDAH y elevados niveles de activación (Tureck et al., 2013).
• Además, se debe tener en cuenta que también algunos tratamientos habitualmente empleados para tratar las condiciones médicas y comportamentales asociadas a los TEA (antipsicóticos e inhibidores de la recaptación de la serotonina – ISRS) pueden influir en el ciclo sueño-vigilia (Hollway y Aman, 2011).

Las dificultades del sueño en los TEA suelen abordarse desde una perspectiva multifactorial, considerando aspectos como el ritmo circadiano, la modulación sensorial, aspectos neurofisiológicos o una mala higiene del sueño (Richdale y Schreck, 2009; Patzold et al., 1998; Johnson y Malow, 2008).

Las dificultades del sueño en niños con TEA pueden ser de distintos tipos:

• latencia prolongada, menor eficiencia, reducción del tiempo total de sueño (Goodlin-Jones et al., 2008, Wiggs y Stores, 2004; Oyane y Bjorvatn, 2005),
• aumento de los despertares nocturnos (Krakowiak et al., 2008; Malow et al., 2006, Giannotti et al., 2008; Richdale, 2001, Schreck et al., 2004; Richdale y Schreck, 2009),
• resistencia a acostarse y somnolencia diurna (Hollway y Amam, 2011), dificultades en el inicio del sueño (Malow et al., 2006, Krakowiak et al., 2008; Richdale, 2001),
• alteración de ritmos circadianos (Wiggs y Stores, 2004; Richdale y Schreck, 2009; Malow y McGrew, 2008),
• patrones irregulares del sueño-vigilia, despertar temprano (Hayashi, 2001; Segawa, 2006; Takase et al., 1998) y parasomnias (Goldman et al., 2012; Ming et al., 2009; Schreck y Mulick, 2000).

Igual que para todos los niños, las dificultades del sueño pueden alterar la capacidad de aprendizaje y funcionamiento diario en niños con TEA (Souders et al., 2009). En este sentido, menos horas de sueño han demostrado correlación con mayor severidad de los principales síntomas y dificultades que caracterizan los TEA, como son:

• dificultades sociales (Richdale y Schreck, 2009),
• dificultades en la comunicación, comportamientos esterotipados, adherencia a rutinas disfuncionales (Park et al., 2012; Tudor et al., 2012; Schreck et al., 2004),
• hiperactividad, irritabilidad, comportamiento disruptivo y dificultades afectivas (Henderson et al., 2011; Goldman et al., 2011; Matson et al., 2008; Malow et al., 2006; Schreck, et al., 2004; Williams et al., 2004; Mayes y Calhoun, 2009; Goldman et al., 2012).

Arquitectura del sueño en niños con TEA

Diversos estudios en niños con TEA han destacado arquitecturas del sueño anómalas en estos tipos de trastornos (Miano et al., 2007, Diomedi et al., 1999; Elia et al., 2000; Thirumalai et al., 2002; Limoges et al., 2005).

En el estudio de Humphreys (Humphreys et al., 2014) se registraba una menor duración del sueño total en los niños con TEA (en comparación con niños con desarrollo típico) desde los 30 meses de edad hasta la adolescencia. En el estudio de Goodlin-Jones (Goodlin-Jones et al.,2008) se señalaban periodos de sueño más cortos, es decir patrones de sueño distintos a la de niños con desarrollo típico.

Otros estudios apuntan a un aumento de la densidad o reducción del sueño REM (Elia et al., 2000), aumento del sueño NREM, con mayor presencia de husos del sueño también durante la fase de sueño REM (Miano et al., 2007). También se han descrito patrones anómalos en niños con TEA caracterizados por una mayor latencia a la hora de iniciar el sueño, mayor frecuencia de despertares nocturnos, menor eficiencia del sueño, aumento de la etapa NREM-1, disminución del sueño de ondas lentas y menor densidad de los husos del sueño (Limoges et al., 2005).

Sueño, activación y modulación sensorial

Algunos investigadores han señalado que tanto altos niveles de activación general o hiperactivación (Hollway y Aman, 2011; Richdale y Baglin, 2013; Richdale, 1999) como una alta reactividad sensorial (Malow y McGrew, 2008) pueden jugar un papel en los problemas de sueño en los niños con TEA.

A nivel neurofisiológico, tanto la modulación sensorial como el sueño son procesos que se relacionan con la activación general y la liberación de cortisol (Dahl., 2007; Dahl y Lewin, 2002; Reynolds et al., 2010; Scher et al., 2010; Schoen et al., 2009).

En las personas con desarrollo típico, el insomnio se relaciona con hiperactivación, excitabilidad cortical y del eje HPA que tal y como se ha evidenciado por el aumento de la secreción de cortisol (Riemann et al., 2010; Bonnet y Arand, 2010). Es posible que la hiperactivación también sea un elemento subyacente en las dificultades del sueño en los niños con TEA, especialmente si se toma en cuenta la mayor predisposición a dificultades relacionadas con la activación psicofisiológica.

En comparación con grupos no clínicos, los niños con TEA son una población de alto riesgo tanto en relación con la ansiedad (White et al., 2009; MacNeil et al., 2009; Wiggs y Stores, 2004) como en relación con distintos patrones de hiper- hipo-responsividad sensorial (Kientz y Dunn, 1997; Watling et al., 2001; Engel-Yeger y Sochat, 2012; Reynolds et al., 2012; Wegnel et al., 2011; Shani-Adir et al., 2009; Milner et al., 2009).

Síntomas

Los niños con TEA presentan respuestas fisiológicas y comportamentales distintas a la estimulación sensorial con respecto a los niños con desarrollo típico (Brown y Dunn, 2010; Ben-Sasson et al., 2009: Reynolds y Lane, 2008; Schoen et al., 2009).  Las distintas formas de percibir la experiencia, particularmente el aumento de la sensibilidad, han demostrado correlaciones con menor calidad del sueño (Engel-Yeger y Shochat, 2012; Reynolds et al., 2012; Wengel et al., 2011; Shani-Adir et al., 2009; Shochat et al., 2009). También se han encontrado asociaciones entre calidad del sueño y patrones de procesamiento sensorial anómalos, relacionados con la evitación de sensaciones (Engel-Yeger y Shochat, 2012, Shani-Adir et al., 2009), la búsqueda de sensaciones (Engel-Yeger y Shochat, 2012; Fjeldsted y Handol-Dearman, 2009) y la falta de registro de estímulos ambientales (Wegnel et al., 2011).

Por otro lado, según algunos estudios, también los niños con desarrollo típico que demuestran una sensibilidad incrementada demuestran mayor dificultad en el inicio del sueño (Vasak et al., 2015). Esto podría explicarse por el hecho de que la mayor activación en niños y adultos con desarrollo típico y umbrales neurológicos más bajos (como resultado de una menor inhibición subyacente del sistema nervioso) pueden manifestar tanto una mayor sensibilidad como dificultades de conciliación del sueño (Engel-Yeger y Shochat, 2012; Mangeot et al., 2001).

A pesar de que se han identificado alteraciones del sueño en niños con dificultades de procesamiento sensorial, la asociación entre patrones de procesamiento sensorial y sueño en niños entre 0 y 36 meses aún no está del todo clara (Koenig y Rudney, 2010, Miller et al., 1999; Sochat et al., 2009) .

Ritmo circadiano en los niños con TEA

El desarrollo de los ritmos circadianos suele establecerse alrededor de los 4-6 meses tras el nacimiento, y requiere la percepción de claves ambientales que permitan al niño ajustarse a las rutinas de sueño y de la vigilia. La clave temporal más poderosa es el ciclo luz-oscuridad de 24h, pero también otras claves como el tiempo de las comidas y los contactos sociales pueden influir en esta rutina (Cohen et al., 2014). Teniendo en cuenta el papel de las claves sociales en la sincronización de los ciclos sueño-vigilia en los primeros años de vida, se ha conjeturado una posible vulnerabilidad ante alteraciones en la adquisición de los ritmos circadianos en los niños con TEA con base ambiental (Glickman, 2010).

Recordando que en muchos niños con TEA se manifiestan patrones de sueño-vigilia anómalos, anomalías en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal relacionadas con el cortisol, la producción de neurotransmisores y hormonas como la melatonina y la serotonina (Malow et al., 2006), se considera la hipótesis de una posible alteración en el balance excitación-inhibición.

Las existencias de anomalías en la regulación circadiana en los TEA se ha empezado a barajar a partir del 2002, cuando Wimpory (Wimpory et al., 2002) sugirió que las anomalías genéticas entre genes “temporales” relacionados con el ritmo circadiano pueden subyacer a los aspectos secuenciales y sociales de las personas con TEA (Wimpory et al., 2002). Posteriormente Nicholas (Nicholas et al., 2007) señaló asociaciones alélicas significativas en la variación de los generes PER1 y NPAS2 en niños con TEA , ambos implicados en la regulación del sistema circadiano.

Según otros investigadores (Segawa, 2006), alrededor del 70% de los niños con TEA experimentan retrasos en el desarrollo del ritmo circadiano de al menos 5 meses en comparación con niños con desarrollo típico. También se ha descrito una bifurcación del ciclo sueño-vigilia con aumento de la sensibilidad al ruido externo y menor duración del sueño debida a irregularidades tanto en el inicio del sueño como en el despertar en los niños con TEA (Matsuura y cols, 2008).

Todo apunta a un desequilibrio homeostático y circadianos que podría conducir a una mayor sensibilidad a estímulos ambientales en el ciclo sueño-vigilia.

Aspectos neurobiológicos del sueño en niños con TEA

Varios de los neurotransmisores implicados en la regulación homeostática del sueño, entre los que se incluyen la serotonina, dopamina, norepinefrina y GABA (Crocker y Sehgal, 2010) se encuentran también alterados en los Trastornos del Espectro del Autismo (Gadow et al., 2014; Veenstra-VanderWeele et al., 2012; Gaetz et al., 2014). A raíz de estos hallazgos, otra línea de investigación se ha centrado en la posible influencia de diferencias a nivel biológico o genético, que puedan suponer una alteración en las rutas neuronales y generar, como consecuencia, una mayor prevalencia de dificultades de sueño en los TEA.

Sistema GABAérgico

El ácido γ-aminobutírico (GABA) es un neurotransmisor relacionado con la inhibición en el sistema nervioso central (SNC), que desempeña un papel significativo en la reducción de la excitabilidad neuronal a lo largo del sistema nervioso y se considera responsable de la regulación del tono muscular.

El sistema GABAérgico es un elemento crítico en el desarrollo cortical, lo cual sugiere que los déficits neurológicos observados en los TEA pueden ser parcialmente atribuidos a anomalías en este sistema (McCauley et al., 2004; Varju et al., 2001; Shao et al., 2003, Sanders et al., 2011). Según algunas investigaciones los niños con TEA presentan menores niveles de GABA en múltiples regiones corticales en comparación con niños con desarrollo típico. Entre estas regiones se incluyen los lóbulos frontales (Kubas et al., 2012), el córtex auditivo (Rojas et al., 2014) y otras regiones motoras y auditivas (Gaetz et al., 2014).

La expresión de la susceptibilidad genética relacionada con este sistema en los TEA puede afectar a la regulación del sueño interfiriendo en la función inhibitoria del GABA a través de las neuronas del área preóptica. De esta manera, la reducción del tiempo de sueño puede ser una consecuencia de disfunciones en las turas aminérgicas cerebrales (Elia et al., 2000).

Serotonina

La serotonina es otro neurotransmisor que se ha registrado como implicado tanto en los TEA como en el sueño. Se considera que la serotonina está implicada en promover la vigilia y en la inhibición del sueño REM (Monti, 2011). Además, es un precursor de la melatonina, hormona que se sintetiza en la glándula pineal y cuya secreción tiene efectos sedantes que contribuyen al inicio del sueño (Ellis et al., 1996) y también se encuentra implicada en procesos relacionados con el neurodesarrollo (De Faria et al., 2011).

Existe evidencia que apoya una implicación del sistema de señales serotoninérgicas en los TEA, que implica mayores niveles de serotonina en sangre (Mulder et al., 2004), alteraciones en la síntesis de la serotonina (Nakamura et al., 2010), variación en el gen transportador de la serotonina (SLC6A4) (Prasad et al., 2009) y variaciones en el gen de la monoamina oxidasa A (MAO A), responsable de la degradación de la serotonina (Verma et al., 2014).

Melatonina

Algunos estudios han demostrado anomalías en la regulación de la melatonina en personas con TEA en comparación con población control, entre las que se incluyen elevada melatonina diurna y significativamente menor durante la noche (Trodjman et al., 2012, 2005; Ritvo et al., 1993; Nir et al., 1995; Kulman et al., 2000). Entre ellos, un estudio señala una excreción significativamente menor de urinary 6-sulphatoxymelatonin (el mayor metabolito de la melatonina) en niños y adolescentes con TEA en comparación con controles, con mayores diferencias en el periodo pre-puberal  (Tordjman et al., 2005). Según esta misma investigación, los menores niveles de melatonina mostraban una correlación con mayor severidad de los síntomas TEA.

En un estudio más reciente, Melke (2008) encontró niveles anormales de melatonina en padres normotípicos de niños con TEA, sugiriendo un posible origen genético. En este estudio, el déficit de melatonina se asoció con menor actividad ASMT.

Makkonen (2008) hipotetizó una menor capacidad de vinculación en el transporte de la serotonina en niños con TEA. Se ha considerado que un déficit primario en la síntesis de la melotonina puede conducir de manera indirecta a la acumulación de sustratos superiores (N-acetylserotonin) y serotonina.  De esta manera, un defecto en la síntesis de la melatonina puede conducir tanto a menores niveles de esta como a mayores niveles de serotonina en personas con TEA (Bougeron, 2007).

Es relevante señalar que las anormalidades en la melatonina también se han encontrado en otras dificultades asociadas a la discapacidad intelectual (Miyamoto et al. 1999; Yamashita et al., 1999), planteando el problema de la inespecificidad de las desregulaciones de la melatonina halladas en los TEA (Tordjman et al., 2013).

Además, existen estudios que han hallado variabilidad en la producción de melatonina, registrando la presencia de algunos sujetos TEA con perfiles de melatonina normales, por lo que se ha sugerido la posible existencia de un subgrupo de sujetos con TEA cuyas dificultades del sueño pueda estar relacionada exclusivamente con la desregulación de los ritmos circadianos (Trodjman et al., 2012; Leu et al., 2011).

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