TDAH: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del comportamiento con inicio en la infancia que se caracteriza por un patrón persistente de falta de atención (y períodos de atención breve) o inquietud motora (hiperactividad), inestabilidad emocional y conductas impulsivas o ambos, cuya gravedad es mayor de lo típicamente observado en individuos de un nivel comparable de desarrollo (APA, 2000).

El diagnóstico se realiza a través del análisis del historial clínico (integrando informaciones de diferentes fuentes como la familia, la escuela etc.), de la observación en diferentes contextos, de diferentes pruebas psicológicas (necesarias para identificar procesos cognitivos, de atención, emotivo-relacionales y de aprendizaje) y debe ser realizado por profesionales clínicos expertos tanto en desarrollo típico como atípico, ya que no existen pruebas específicas para diagnosticar el TDAH.

Además esta patología presenta alta comorbilidad con otros trastornos (Bauermeister et. al. 2007; Brown, 2009; Mulligan 2009) como el disocial, el negativista-desafiante, la depresión, la ansiedad, los trastornos del sueño, síntomas autistas, trastornos del lenguaje y motores (Rodríguez-Santos 2010).

Por un lado existe evidencia científica de que el TDAH podría estar relacionado con una inmadurez de la mielinización en las áreas prefrontales del cerebro (Shaw et al., 2007), responsables principalmente de las funciones ejecutivas: es decir de la modulación del comportamiento y de la atención (Nigg, 2005).

Las áreas prefrontales del cerebro realizan un control inhibidor sobre la conducta, permiten la planificación del comportamiento (teniendo en cuenta las consecuencias de las propias acciones), implican el funcionamiento de otras estructuras cerebrales dedicadas a la memoria de trabajo, a la atención sostenida y selectiva, a la motivación y reacción emocional. Las alteraciones presentes en el TDAH se reflejan en una escasa atención sostenida del sujeto hacia estímulos poco motivadores (que no activan una respuesta emocional de acercamiento), inquietud psicomotriz e impulsividad (interrumpir la actividad de los otros, intervenir cuando no corresponde, no pararse a pensar lo que se puede decir en un específico contexto, etc.)

Por otro lado aspectos como el temperamento, personalidad y ambiente de referencia del niño pueden contribuir, junto con la inmadurez de las funciones ejecutivas y la desatención, en una menor regulación a nivel conductual y emocional, en reacciones impulsivas o de cierre en uno mismo, falta de motivación y concentración.

El desarrollo del control voluntario, de la capacidad de entender las consecuencias de las propias acciones, de gestionar las propias emociones, el temperamento y la personalidad son parte del proceso de socialización, durante el cual los niños pueden aprender a controlar sus impulsos, para mostrar comportamientos más aceptables socialmente (Eisenberg, Zhou, Spinrad, Valiente, Fabes & Liew, 2005; Kochanska, Murray & Harlan, 2000; Kopp, 1982; Kopp & Neufeld, 2003). Los padres y el ambiente de referencia juegan un papel importante en este proceso, ajustando, corrigiendo y ayudando a regular las conductas de sus hijos (Karreman, van Tuijl, van Aken & Dekovic, 2008; Olson, Sameroff, Kerr, Lopez & Wellman, 2005; Gartstein & Fagot, 2003; Kochanska & Knaack, 2003).

time-out-1910880_1920Estos aspectos demuestran que en el TDAH, en relación con un menor nivel de maduración neurobiológica, se determina un mal funcionamiento de la atención que no “filtra bien” las señales sensoriales durante la vigilia y no permite dirigir el interés de la persona hacia una fuente o actividad motivadora. Esta dificultad de atención primaria crearía un círculo vicioso en el que la persona se distrae y actúa la impulsividad a través de conductas hiperactivas o pasivamente (a través de inhibición o internalización).

Por un lado la capacidad de sentirse atraído por un estímulo, encontrar placer y motivación en algo, gestionar emociones positivas y negativas en respuesta a determinados estímulos, aunque mal filtrados por el proceso de la atención, son profundamente modulados, desde la primera infancia, por aspectos ambientales de sintonización y regulación emotivo-relacional, conductual y de adaptación al contexto.

Por otro lado la inhibición (o internalización) y la impulsividad (o externalización) son también manifestaciones de una híper/hipo regulación emocional y conductual del niño (Iandolo, Esposito & Venuti, 2012; Gray & McNaughton, 2000; Eisenberg, Fabes, Murphy, Maszk, Smith & Karbon, 1995). Se trata de dos tipos de dificultad emocional que constituyen la expresión disfuncional de uno (Cattell, 1970) o más rasgos de personalidad (Guilford & Zimmerman, 1949; Comrey, 1970; Eysenk, 1969; Goldberg, 1981, 1990; McCrae & John, 1992; Costa & McCrae, 1995; Barbaranelli et al., 1995; Saucier & Goldberg, 1996a-b). La internalización consiste en un control excesivo de las emociones que conlleva una fuerte timidez, demanda de atención, sentimientos de inutilidad, inferioridad y dependencia (Achenbach, 1991; McCulloch et al., 2000). La externalización se refiere a comportamientos caracterizados por un bajo control de las emociones, dificultades en las relaciones interpersonales, en el respeto de las reglas, irritabilidad y agresividad (Achenbach, 1991; Hinshaw, 1992).


Intervención en TDAH

Actualmente, en la intervención del TDAH, se subraya la importancia de las intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales antes de pasar al tratamiento psicofarmacológico (Gleason et al., 2007; Rodríguez-Santos 2010). Naturalmente, un niño o adolescente con importantes síntomas y dificultades funcionales, que siguen persistiendo después de las intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales, debería ser medicado en vez de seguir con tratamientos ineficaces (Jensen, 1998). Pero el tratamiento psicofarmacológico se debe realizar informando detenidamente a los padres de los efectos secundarios del fármaco, analizando cuidadosamente el cuadro clínico y teniendo en cuenta que las actitudes paternas condicionan la respuesta en el tratamiento conductual y en la terapia combinada “conductual y psicofarmacológica” (Jensen et al. 2001).

infancia-3Algunas investigaciones señalan que los psicoestimulantes (metilfenidato) son eficaces (Dreyer 2006; Greenhill, Kollins, Abikoff, McCracken, Riddle, Swanson y Cooper 2006) aunque es fundamental considerar la comorbilidad diagnóstica del TDAH, porque parece ser un moderador importante de la respuesta a este tipo de tratamiento. Según el algoritmo de intervención propuesto por Gleason y colaboradores (2007) el primer paso, después de un diagnóstico funcional enfocado a la intervención  es la activación cognitivo-conductual y psicoterapéutica con el individuo, psicosocial con su familia y, sólo en caso de falta de respuesta después de un periodo de 8 semanas, añadir diferentes fases de tratamiento psicofarmacológico, monitorizando cuidadosamente el cuadro clínico y psicoafectivo (Rodríguez-Santos 2010).

El entrenamiento cognitivo tiene un efecto beneficioso en competencias como la memoria de trabajo viso-espacial y verbal (Klingberg et al. 2005; Holmes, Gathercole & Dunning, 2009; Beck et. al. 2010), por otro lado no hay una evidencia científica robusta que documente los cambios conductuales del niño. El tipo de dificultad que vive el individuo con TDAH, su familia y entorno, unido al rechazo de muchos padres a aceptar la medicación para sus hijos, apoyan otras formas de tratamiento (Bauermeister & Matos, 2011; Sonuga-Barke, Thompson, Abikoff, Klein & Brotman, 2006). Entre ellos se encuentran la psicoterapia, el tratamiento psicosocial y el entrenamiento de los padres (Chronis, Jones & Raggi, 2006).

Desde un punto de vista psicológico y del comportamiento, sólo teniendo en cuenta los diferentes aspectos del funcionamiento cognitivo y emotivo-relacional, se pueden establecer relaciones eficaces y permitir una adecuada intervención para personas con TDAH y para sus familias. Esto hace posible el desarrollo de intervenciones basadas en la reciprocidad y en la comprensión de los estados emocionales, el fortalecimiento de estrategias de atención a partir de la motivación, a cualquier edad del sujeto, lo que contribuye a la adquisición de competencias en diversas áreas, la reducción de conductas inadaptadas y la mejora de la calidad de vida. En el curso del desarrollo, de hecho, se puede cambiar y evolucionar la manera de entrar en relaciones con los demás, la forma de abordar el mundo y la forma de beneficiarse de la experiencia. Las personas con trastornos TDAH pueden desarrollar habilidades, pueden mejorar las condiciones de vida, pueden llegar a una calidad de vida aceptable.

Los trastornos de la atención se encuentran entre los síntomas de diferentes trastornos psicopatológicos, tanto orgánicos como funcionales; pero pueden encontrarse también en personas normales, especialmente en condiciones de estrés, intensa emotividad o cansancio. El problema de la desatención en el TDAH se relaciona principalmente, según criterios diagnósticos DSM y CIE, con las áreas de la atención selectiva, sostenida, de preparación y de desplazamiento de la atención. Es decir que el TDAH se caracteriza por una fuerte tendencia a la distracción (desatención o abstracción), dificultad para permanecer concentrado y cambiar de actividad. Estas dificultades cognitivas se unen con dificultades de reconocimiento y gestión de sí mismo, de las conductas, del propio mundo interior y de adaptación a diferentes contextos sociales: aspectos profundamente relacionados con la realidad emocional interna y con la capacidad de crecimiento y desarrollo personal del individuo.


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