Trastornos de la afectividad

La palabra “afecto” viene del latín (participio del verbo “afficere”) y significa “afectar” o “algo que está actuando”. El afecto es un estado que influye en el organismo y la mente del individuo, puede ser agradable o desagradable, activar o dejar apagado. El término afecto hace referencia más al sentir interior que a la influencia de factores externos, es decir que se refiere al estado de ánimo interno del individuo en un momento específico. El concepto de afecto está estrechamente relacionado con el de emoción: esta segunda se entiende como una reacción afectiva intensa a un estímulo.

La emoción es una reacción afectiva intensa, un impulso a actuar, una condición psicológica y biológica de  respuesta a ciertos estímulos internos o externos al organismo. Siegel (1999, p.123) describe la  respuesta emocional de esta manera: “el cerebro y otros sistemas del  organismo, en respuesta a ciertos estímulos, entran en un estado de  vigilancia que determina una respuesta de orientación inicial. Esta  reacción activa mecanismos cognitivos que no requieren una evaluación  consciente de agrado o desagrado por parte del individuo; en algunos  microsegundos, el cerebro procesa la información recibida desde el  interior y el exterior, a través de la activación de determinados  circuitos neuronales y la inhibición de otros. Estos procesos permiten  evaluar si un estímulo es positivo o negativo, activando así una  respuesta de aproximación o escape. Los circuitos activados a partir de  esta primera evaluación bueno/malo llevan al individuo a una ulterior  elaboración de los flujos de energía, así que la respuesta inicial de  orientación de la atención se convierte en acción“. En la misma  dirección Greenspan (1997) define la cognición como la capacidad de  crear conexiones o “puentes” entre un sentimiento y su representación  mental, a través de un mecanismo de “doble codificación” de la realidad  externa, en la que cada información sensorial activa una emoción  correspondiente.


person-731165_1920Desde la hipótesis de una interconexión profunda entre procesos emocionales y cognitivos nace la “hipótesis del marcador somático” de Bechara y Damasio (2005). Según estos autores, la activación emocional asociada a una experiencia tiene efectos sobre funciones mentales complejas como la toma de decisiones y la memoria episódica. A lo largo del desarrollo individual (y del proceso de aprendizaje asociado) determinados estados somáticos se asocian a clases específicas de estímulos. De esta manera, frente a situaciones puntuales, el cuerpo entrega una señal en razón de sus experiencias anteriores. Así, resulta que el procesamiento cognitivo está influido por un funcionamiento previo de tipo bio-regulado que, a nivel consciente o inconsciente, influye en las decisiones del individuo y en sus respuestas al ambiente. Esta influencia se daría en dos tiempos;  primero se asocian las respuestas somáticas con las emociones primarias (Ira, asco, miedo, alegría, tristeza, sorpresa) para luego, mediante el aprendizaje social, asociarse a emociones secundarias más complejas. Esto permitiría un amplio rango de asociación y una variada gama de estados somáticos, para la gran variedad de estímulos a los que el individuo puede enfrentarse.

La emoción es entonces una disposición a la acción asociada a un estado fisiológico transitorio. Las emociones, experimentadas por el individuo en diferentes situaciones a lo largo de la vida, tienden a configurarse según patrones típicos, confluyendo en la organización de la personalidad. Así que un patrón emocional tiende a ser relativamente estable en el tiempo, en respuesta a un tipo específico de estímulos, constituyendo un rasgo emocional del individuo (Larsen & Buss, 2008).


Trastornos de la afectividad o del estado de ánimo

La afectividad o estado de ánimo es el tono emocional de base del individuo que puede deslizarse a lo largo de dos continuum:

  • Polo positivo – negativo: desde sentimientos de extremo bienestar psíquico (felicidad y placer) hasta sentimientos de profundo sufrimiento (desplacer, tristeza y aflicción).
  • Alta – baja activación emocional (arousal): desde una altísima activación interna hacia una muy baja activación emocional.

En condicblonde-hair-1867378_1920iones normales se verifican continuos movimientos e integraciones de la afectividad a lo largo de dichas dimensiones. En caso de patología del estado de ánimo, se pueden establecer condiciones de desequilibrio hacia los extremos, que perduran durante periodos prolongados.

Por un lado, el tono afectivo normal se define como eutimia (ni alta ni baja activación emocional) mientras que los trastornos del estado de ánimo (o de la afectividad) se pueden dividir en cuantitativos y cualitativos. En los trastornos cuantitativos se manifiesta un aumento o disminución del tono emocional, mientras que en los trastornos cualitativos se manifiesta una alteración de la calidad general del tono emocional del individuo.


Trastornos de la afectividad y de las emociones por aumento del tono afectivo (alta activación emocional)

Euforia. Estado afectivo generalizado de bienestar, optimismo y alegría que caracteriza la conducta del individuo. Se  vuelve patológico a medida que disminuye el juicio de realidad (ej. no ver errores o peligros).

Exaltación. Estado afectivo caracterizado por  un aire de satisfacción, intensa confianza en sí mismo y sensación de grandeza (ej. manía o en algunas ceremonias religiosas).

Éxtasis. Estado afectivo caracterizado por alegría excesiva e incontenible con suspensión de la actividad voluntaria y de las funciones sensoriales.

Expansividad. Expresión desinhibida de sentimientos a menudo asociados a una hiperevaluación de sí mismo.

Irritabilidad. Estado afectivo caracterizado por la fácil aparición de ira e hiper-reacciones de ansiedad.

Hipertimia (Hipomanía y Manía).

people-1932423_1920Hipomanía: Síndrome caracterizado por euforia (excitación) y gran abundancia de ideas. Se trata de un estado eufórico y de sobreexcitación diferente a la euforia normal que se experimenta en situaciones placenteras. En este sentido, la hipomanía se caracteriza por un tono del humor alegre, expansivo, de optimismo exaherado, desproporcionado respecto a la situación  y, a menudo, sin una motivación razonable que le provoque.

Se acompaña de taquipsiquismo (aceleración de algunas funciones psíquicas), hiperactividad motora y se puede transformar en irritabilidad e intolerancia hacia los demás. No llega al nivel de gravedad de la manía y no implica sus graves distorsiones de la realidad. Se caracteriza por los siguientes síntomas:

  • Disminución de la necesidad de dormir;
  • Pensamiento acelerado;
  • Distractibilidad;
  • Aumento de la actividad finalizada (social, laboral, etc.);
  • Alta autoestima;
  • Logorrea  (compulsión por hablar sin cesar);
  • Hiperactividad psicomotora.

Manía: Síndrome caracterizado por exaltación (exasperación de la euforía/excitación) y que puede llegar al éxtasis. Se caracteriza por un estado de grave exaltación del humor y de las actividades motoras. El pensamiento está tan acelerado que se puede producir el fenómeno de las fugas de ideas, con nexos asociativos superficiales y elementales que no confieren una lógica normal y consecuencial al discurso. También el lenguaje resulta acelerado, con logorrea, neologismos y ensalada de palabras.

Se pueden presentar ideas de omnipotencia, delios persecutorios, de influencia, místicos y otros relacionados con un estado del humor muy elevado. También se pueden presentar pseudo-alucinaciones auditivas. El individuo no presenta consciencia de enfermedad y percibe un estado general de bienestar. Normalmente, los estados maníacos son episódicos en patologías afectivas unipolares (estado maníaco) o bipolares (alternados con periodos de depresión). Si la manía toma características no congruentes con el tono del humor, con aspectos disociativos o delirios  se habla de trastorno esquizoafectivo.

  • Manía reactiva: reactiva a situaciones de duelo.
  • Manía delirante: con delirios congruentes con el tono del humor.
  • Manía estuporosa (o acinética): a la gran excitación y actividad del individuo se asocia mutismo y parada psicomotora.
  • Manía confusa: el pensamiento acelerado y dificultades en enfocar la atención conducen a la desorganización de la consciencia.
  • Manía depresiva: es un estado mixto caracterizado por  irritabilidad e intolerancia a los estímulos ambientales alternado con un estado depresivo.
  • Manía improductiva: es un estado mixto en el que la euforia y la hiperactividad motora se traducen en un hacer que se concluye en nada. A menudo el individuo habla poco y presenta escasos contenidos del pensamiento.
  • Manía furiosa (o disfórica): se caracteriza por excitación psicomotora, mal humor e irritabilidad que puede llegar a derivar en conductas agresivas.

Ansiedad. Estado de alarma y de antelación de un peligro inminente e indefinible. Se asocia con sentimientos de inseguridad e impotencia. Mientras que el miedo es un sentimiento de respuesta a un peligro externo real, la ansiedad es una reacción de miedo y activación intensa del organismo en ausencia de una amenaza real. La ansiedad se puede expresar a través de síntomas más psíquicos (ansiedad psíquica) o más somáticos y vegetativos (somatizaciones).

woman-933488_1920La ansiedad psíquica se manifiesta principalmente a través de inquietud, miedo a morir, miedo a volverse loco, despersonalización, hipocondría, aprensión, sensación de que el tiempo corre rápido.

La ansiedad somática se manifiesta a través de un alta activación del sistema nervioso simpático (algunos síntomas somáticos de la ansiedad  se incluyen en el DSM-IV entre los trastornos somatomorfos).

Los trastornos de ansiedad se pueden subdividir, en función de sus desencadenantes, en trastornos primarios y secundarios: los trastornos de ansiedad primarios no están relacionados con un evento directo o una causa  específica, mientras que los trastornos secundarios se desencadenan a partir de eventos traumáticos de tipo afectivo, enfermedades y uso de sustancias.

  •  Trastornos de ansiedad primarios: 

Crisis de angustia (Panic Attack). Se caracteriza por fuertes y breves crisis de ansiedad, de tipo psíquico o somático, donde aparece el miedo a morir, a volverse loco o a perder el control (apogeo de 10 minutos y duración total de menos de 1h). En el 60% de los casos se asocia a agorafobia, en el 20% a ansiedad generalizada, en el 20% a una fobia específica, en el 50% a depresión, en el 15% a Trastornos Obsesivo Compulsivo y abuso de sustancias. El miedo a que se presente una crisis a menudo genera un estado de ansiedad anticipatoria  en el que el individuo vive con miedo, aprensión y tensión ante la posibilidad de una nueva crisis.

Estado de ansiedad generalizada. Es un estado de inquietud y ansiedad persistente (casi diario durante 6 meses) relacionado con diferentes eventos o actividades. El individuo se percibe inseguro, tenso, cansado, irritable, con dificultad de concentración y trastornos del sueño.

Crisis de ansiedad por despersonalización. Se trata de una crisis de ansiedad psíquica o somática relacionada con experiencias de despersonalización en las que el individuo se siente separado del cuerpo, irreal, extraño o raro.

Crisis de ansiedad psicótica (con miedos delirantes o pre-delirantes). Se trata de crisis de ansiedad psíquica o somática relacionada con miedos que pueden tomar la forma de un verdadero delirio.

  • Trastornos de ansiedad secundarios: 

Crisis de ansiedad reactiva (o reacción de ansiedad). Es un trastorno que se relaciona con acontecimientos externos con un fuerte impacto emocional.

Trastorno de ansiedad postraumática (neurosis postraumática). Reacciones disfuncionales y patológicas relacionadas con experiencias o eventos muy graves, amenazas inusuales para la vida del individuo o de los demás, claramente identificables en el tiempo.

Trastorno por estrés agudo. Estado de ansiedad de breve duración (menos de un mes) en relación con un acontecimiento traumático. Se caracteriza por: sensación subjetiva de insensibilidad y ausencia de reactividad emocional, sensación de despersonalización y desrealización, amnesia disociativa, reviviscencia repetitiva del hecho, evasión y excitación.

Trastorno por estrés postraumático. Estado de ansiedad de breve duración más prolongada (más de un mes) en relación con un acontecimiento traumático. Se caracteriza por la aparición de: reviviscencia repetitiva del hecho (flash back), mayor sensibilidad y evasión de los estímulos relacionados con la experiencia e hiperactivación.

Ansiedad por dolor somático. Ansiedad causada por anticipación de un dolor físico.

Ansiedad sintomática (o pánico secundario). Secundaria a enfermedades orgánicas o fármacos.

Ansiedad situacional (o fobia situacional). Se presenta sólo en presencia del objeto o situación fóbica.

Crisis ansioso-depresiva. Se manifiestan de forma simultánea síntomas de ansiedad y depresión (menos marcados), se requiere el diagnóstico diferencial con respecto a la distimia.

stress-1331259_1920Fobia. La fobia es un miedo intenso, exagerado y sin motivación aparente ante situaciones, objetos o acciones. El individuo fóbico en contacto con el estímulo temido, manifiesta una crisis de ansiedad más o menos intensa y paralizante. El miedo intenso al estímulo fóbico implica la aparición de estrategias comportamentales como la evitación (distanciarse del objeto-situación fóbica) y la búsqueda de apoyo (de un familiar, de un objeto o fármaco para estar seguro) en el caso de la agorafobia . Las fobias se pueden dividir en diversos tipos: simples, sociales, situacionales, de impulsos, límites.

Fobias simples: se trata de fobias que aparecen en la infancia y que se vuelven patológicas en la edad adulta. Pueden referirse a:

  • animales (zoofobias): gatos, ratones, insectos (acarofobia),
  • situaciones: olores, agua, formas geométricas, oscuridad, fenómenos atmosféricos (astrofobia), sangre, heridas, jeringuillas, heridas, objetos con punta, gérmenes, suciedad, enfermedades.

Fobias situacionales:

  • Agorafobia: se relaciona con el trastorno por crisis de angustia (Panick attack) en cuanto se puede controlar a través de una estrategia de búsqueda de apoyo agorafobia (de un familiar, de un objeto o fármaco para estar seguro). Se trata de un miedo intenso, exagerado y sin motivación aparente a:
  • Fobia a los medios de transporte: se relaciona con los medios de transporte y puede estar asociada a claustrofobia o agorafobia.
  • los espacios abiertos.
  • quedar expuesto a la mirada y juicio de los demás.
  • Claustrofobia: miedo intenso, exagerado y sin motivación aparente a los espacios cerrados.
  • Acrofobia: se relaciona con las alturas y lugares elevados (ventanas, puentes, viaductos etc.).
  • Fobia a la oscuridad (o nictofobia): se relaciona con la oscuridad, el quedarse solo y se puede asociar al miedo a ladrones o fantasmas.
  • Astrofobia: se relaciona con situaciones atmosféricas, relámpagos, terremotos, viento etc.
  • Fobia a lugares específicos: se puede relacionar con edificios o lugares específicos.
  • Fobias de impulsos: se caracterizan por el miedo  a realizar actos agresivos contra uno mismo o los demás. A menudo se confunden con las obsesiones (impulsivas y compulsivas). Si el miedo aparece sin la presencia del estímulo fóbico se debe considerar la obsesión. Algunos tipos son la fobias de impulso de suicidio, de asesinato, de exhibición sexual o de situaciones vergonzosas.
  • Fobias límite: se trata de fobias que presentan características límite entre neurosis y psicosis. Algunos tipos son:
  • Fobias sociales: miedo marcado y persistente a una o más situaciones sociales en las que el individuo queda expuesto a personas no familiares o al posible juicio de los demás. Algunos tipos de fobias sociales son: el miedo a sonrojarse en público (la ereutofobia), a hablar en público, a estar con personas de otro sexo, a la humillación, etc.
  • Fobia a las enfermedades (nosofobia): miedo marcado y persistente a contraer una enfermedad. Se asocia a menudo con hipocondría. Puede tratarse sólo de una obsesión fóbica  si no se manifiesta en contacto con situaciones como hospitales, ambientes poco limpios.
  • Fobia a la suciedad (rupofobia-suciedad o coprofobia- excrementos): se puede asociar con rituales de limpieza en el trastorno obsesivo.
  • Dismorfofobia: preocupación exagerada por algún defecto físico inexistente (convicción de ser feo, de tener la nariz larga, ojos pequeños etc.). Puede ser más o menos delirante.Se presenta de forma bastante común en la adolescencia y, en edad adulta. Si es delirante, puede caracterizar el inicio de una esquizofrenia. A menudo se acompaña de trastornos afectivos u obsesivos-compulsivos.
  • Fobofobia: preocupación exagerada por la posibilidad de vivir situaciones que causen algún tipo de miedo irracional.
  • Pantofobia: Temor irracional y ansiedad por muchas situaciones y objetos.

Trastornos de la afectividad y de las emociones por disminución del tono afectivo (baja activación emocional)

Anhedonia. Incapacidad para experimentar placer, pérdida de interés o satisfacción por las relaciones y casi todas las actividades.

Apatía. Estado afectivo de falta de emoción, motivación y entusiasmo. El individuo no experimenta ni placer ni desagrado, ni felicidad ni tristeza. Se asocia siempre con la abulia.

Abulia. Falta de reacciones voluntarias y de iniciativa.

Sentimiento de falta de sentimientos. Sensación de sufrimiento e insensibilidad durante la cual el individuo percibe que no tiene los sentimientos habituales hacia sus seres queridos, ni felicidad por la vida ni tampoco siente el mismo dolor. Todo ello le provoca un profundo sentimiento de angustia.

Estupor emocional (parálisis de los sentimientos). Estado de vacío afectivo e indiferencia total hacia todo lo que sucede alrededor del individuo, que no reacciona, permanece inmóvil y confuso.

Depresión. Disminución  (más o menos marcada) del tono del humor y de algunas funciones cognitivas, sentimientos de tristeza, inhibición e ideas de culpabilidad. De manera más específica, el término depresión puede referirse a cuatro conceptos diferentes:

  • un síntoma o un estado afectivo específico (tristeza o disminución del tono del humor);
  • un problema en la estructura psíquica interna del individuo;
  • una enfermedad específica (trastorno afectivo);
  • un síndrome, es decir un grupo de síntomas (que coinciden con el tono del humor del individuo) que caracterizan diferentes tipos de síndromes depresivos.

dark-1283752_1920Los síntomas principales de la depresión son: disminución del tono afectivo y tristeza hasta la desesperación, pesimismo, dolor moral, baja autoestima (autodevaluación), sentimientos de inutilidad, sentimientos de culpa, sensación de ser inadecuado, indignidad, incapacidad para sentir placer (anhedonia), falta de sentimientos (apatía dolorosa), sensación de opresión, a veces intensa ansiedad, reducción del interés y placer por todas o casi todas las actividades, reducción del deseo sexual, hipocondría.

A estos síntomas principales se añaden otros síntomas cognitivos, conductuales y físicos como: falta de voluntad o disminución notable de energía (abulia), sensación de gran fatiga ante actividades de la vida diaria (astenia), ralentización o agitación psicomotora, ralentización y pobreza del pensamiento, dificultad para concentrarse, ideas predominantemente negativas sobre el pasado, pensamientos de muerte, escasa planificación del futuro, rumiaciones sobre pensamientos negativos, disminución de las actividades y de los contactos sociales, anorexia y pérdida de placer por los alimentos, posibles atracones, apagamiento perceptivo (hipoestesia) o percepción exagerada y de molesta de estímulos (hiperestesia), percepción del mundo exterior como irreal o extraño (desrealización), percepción de uno mismo como “separado” de los propios procesos mentales (despersonalización), insomnio o hipersomnia, trastornos digestivos o cardiovasculares, reducción o aumento de peso, delirio y alucinaciones (en la psicosis depresiva), disminución de la actividad de la consciencia o confusión mental (en la depresión severa).

Cuanto más grave y profunda es la depresión (ej. depresión mayor o psicótica), el individuo se retira en su aflicción en mayor medida, reduce el contacto con el mundo y con la realidad exterior (delirios) y sus funciones quedan empobrecidas, hasta llegar a un estado de parada mental y motriz (o estupor depresivo melancólico). El estupor melancólico es la máxima expresión de la aflicción depresiva y se caracteriza por inmovilidad, mutismo y una mirada que muestra la profundidad de la angustia depresiva.

El ejemplo clásico de una depresión no patológica es cuando el individuo pierde a un ser querido (luto o depresión reactiva). En caso de luto normal, todos los individuos pasan por cuatro fases típicas:

  • Negación y evitación del luto.
  • Protesta (reacción de alarma acompañada de ansiedad, búsqueda de la persona perdida, ira y culpabilidad).
  • Nostalgia (sensación de vacío, toma de aspectos del fallecido).
  • Aceptación (desplazamiento hacia otros objetos).

El fallecimiento de un ser querido y la depresión consecuente (depresión reactiva) puede llegar a convertirse en duelo patológico con posible evolución a otros trastornos afectivos como la depresión mayor o la distimia.

  • Síndromes depresivos:

Depresión normal: es un estado afectivo sucesivo a acontecimientos muy dolorosos o a situaciones de gran tensión emocional. No se considera una enfermedad depresiva sino una condición transitoria proporcional a la intensidad de la causa.

Depresión simple: se caracteriza por los síntomas típicos de la depresión (reducción del tono de humor, inhibición del pensamiento y de la comunicación, ralentización motora).

Depresión ansiosa: se caracteriza por la aparición de los síntomas de la depresión acompañados de una ansiedad intensa (a veces centrada en el cuerpo y con quejas continuas).

Depresión ralentizada (o estuporosa): se caracteriza por la aparición de los síntomas de la depresión acompañados una ralentización motora y una disminución anormal de la actividad mental y de la producción de pensamientos (bradipsiquismo). A  menudo se manifiestan dificultades para pasar de un tema a otro del discurso, tendencia a la rumiación sobre la propia enfermedad y competencias reducidas de memoria y atención.

Depresión fría: aparición de síntomas depresivos con prevalecencia del sentimiento de pérdida de la sensibilidad emocional, incapacidad para sentir placer (anhedonia) y la percepción de uno mismo como “separado” de los procesos mentales (despersonalización).

Depresión delirante: Síntomas depresivos acompañados de delirios y, en algunos casos, alucinaciones.

Depresión con trastornos cognitivos: Aparicón de síntomas depresivos acompañados de déficit en las funciones cognitivas.

Depresión confusa: se caracteriza por los síntomas de la depresión con disminución de la consciencia (estado confusional funcional) y desorientación espacio-temporal.

Depresión secundaria: depresión secundaria a otra enfermedad mental (esquizofrenia, alcoholismo, demencia, trastornos neuróticos, de personalidad, trastorno post-traumático etc.) médica (epilepsia, traumatismo, Parkinson, Alzheimer, Corea de Huntington, híper/hipotiroidismo,  artritis, pancreatitis, tuberculosis, hepatitis etc.) o a fármacos o sustancias (neurolépticos, benzodiacepinas, barbitúricos, reserpina, levodopa, cimedina, contraceptivos orales etc.).

Depresión enmascarada: se trata de una depresión que se manifiesta con síntomas prevalentemente no afectivos (cognitivos y somáticos) como cansancio, dolor de cabeza, dolor muscular o de estómago, déficit cognitivos, ralentización del pensamiento. El paciente no es consciente de su cuadro psicológico. Se puede encontrar en situaciones de:

  • Pseudodemencia depresiva en el anciano.
  • Paciente con dolor crónico que no responde a los analgésicos.
  • Acting en los adolescentes que abusan de sustancias, que tienen muchos accidentes etc.
  • Trastornos de la conducta e hipocondría en el anciano.

Depresión atípica: síndrome depresivo con características atípicas (agitación, ideación paranoide, perplejidad, trastornos de ansiedad, rasgos de personalidad obsesiva, desadaptación social y relacional). El tono del humor parece muy dependiente de los acontecimientos externos placenteros y puede verse influido por éstos. El individuo a menudo busca atención y fuertes estímulos sociales para levantar su estado de ánimo. Hay dos cuadros sintomátics de la depresión atípica:

  • con componente ansioso (ataques de pánico, fobias);
  • con síntomas vegetativos atípicos (aumento del apetito, peso e hipersomnia).

Depresión doble: se caracteriza tanto por la presencia de síntomas depresivos mayores como de distimia. Se trata de una distimia prolongada, de intensidad leve o moderada, que en ocasiones puede empeorar hacia episodios depresivos mayores.

Depresiones breves recurrentes: trastorno depresivo caracterizado por múltiples episodios depresivos de duración menor a las dos semanas.

Depresión agitada: estado mixto que se caracteriza por síntomas depresivos acompañados de una intensa inquietud, agitación motoriz y conductual. A menudo se asocian también síntomas vegetativos graves (temblores, palpitaciones, sequedad de boca etc.).

Depresión con fuga de las ideas: estado mixto caracterizado por síntomas depresivos acompañados de pensamiento acelerado en su máxima expresión patológica (fenómeno de la fuga de ideas) donde los contenidos del pensamiento se suceden a gran velocidad y mutabilidad, relacionándose entre sí de una manera superficial, a través de asociaciones rápidas basadas en la similitud fonética, de contenidos, rimas (el discurso se puede volver totalmente incoherente y desordenado).

Trastornos afectivos estacionales: descompensaciones afectivas periódicas que se pueden manifestar en otoño, invierno o verano, con síntomas atípicos.

Depresión post-partum:  importante reacción patológica a la maternidad con un cuadro clínico que se desencadena y se vuelve crónico tiempo después del parto.

Trastorno depresivo no especificado: descompensaciones afectivas que en el DSM-IV se categorizan en:

  • Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica
  • Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
  • Trastorno del estado de ánimo no especificado
  • Trastorno disfórico  premenstrual.

Trastorno depresivo menor (depresión menor): se trata de una depresión  no especialmente severa que no implica alteraciones en el funcionamiento social y laboral del individuo. No es reactiva, ni secundaria ni asociada a duelo patológico.  A menudo se alterna con la hipomanía en el trastorno ciclotímico o se puede manifestar ante la maternidad o el ciclo menstrual.

Trastorno depresivo recurrente.

Trastorno depresivo post-psicótico esquizofrénico.

Trastorno ansioso-depresivo mixto.

Trastorno depresivo de personalidad.


Trastornos afectivos primarios unipolares

Depresión mayor o psicótica (episodio único o recurrente). Se define también como depresión endógena (depresión melancólica, melancolía) y se caracteriza por síntomas de depresión profunda (con alto riesgo de suicidio) a los que se asocian síntomas físicos (reducción del deseo sexual, del apetito, pérdida de peso) y trastornos del sueño. El tono del humor parece independiente e inmodificable respeto a los acontecimientos externos. Se puede presentar a través de episodios depresivos mayores repetidos (trastornos unipolares) o alternándose con episodios maniacos (trastornos bipolares), pueden aparecer síntomas psicóticos congruentes con el tono del humor (psicosis depresivas) o no presentar síntomas psicóticos (cuatro veces más frecuente que la depresión psicótica). La forma psicótica es la más grave; tiende a ser crónica, se asocia a más intentos de suicidio, tiene más comorbilidad con otros trastornos (sustancias, fobias, etc.), se asocia a más dependencia social, recaídas y a una duración más larga de los episodios de descompensación. Presenta las siguientes características:

  • Depresión profunda y grave.
  • El individuo presenta mayor distanciamiento de la realidad y de las relaciones.
  • El individuo pierde intereses y placer en casi todas las actividades.
  • Es periódica o cíclica, con episodios más o menos breves (alternados con episodios de normalidad, o de manía).
  • Se presentan alteraciones psicomotoras (parada o agitación intensa).
  • Se presenta más implicación neurovegetativa (anorexia y pérdida de peso).
  • Depende poco de los factores externos y el cuadro es constante durante el día.
  • Los síntomas son mayores por la mañana y el insomnio es tardío.
  • Hay más tendencia a autoculparse que a culpar a los demás.
  • No se detectan trastornos de personalidad premórbidos.
  • En la familia se han detectado otros casos de trastornos afectivos.
  • Presenta mejor respuesta a los psicofármacos antidepresivos.

Depresión crónica o distimia (neurótica o neurosis depresiva). Estado de ánimo general bajo y prolongado de tristeza. Igual que en la depresión reactiva, se desencadena inicialmente por acontecimientos repetidos de duelo (pero no tan relevantes como en la depresión reactiva). En ocasiones puede estar relacionada con sentimientos de culpa y ambivalencia relacionada con exigencias de amor, afecto y dependencia. Al contrario que en el caso de la depresión mayor:

  • Es persistente y prolongada.
  • No se detectan alteraciones psicomotoras o inhibición cognitiva.
  • Está más relacionada con factores externos y ambientales.
  • Los síntomas son variados y de carácter más neuróticos.
  • Se tiende a culpar en mayor medida a los demás.
  • Los trastornos neurovegetativos son menos importantes.
  • Hay un empeoramiento hacia el final del día, apareciendo dificultades para dormir.
  • Presenta menor respuesta a la terapia antidepresiva.
  • No alcanza la profundidad de la depresión mayor.
  • No se detectan delirios, trastornos perceptivos o distanciamiento de la realidad.

Depresión reactiva: estado afectivo sucesivo a un acontecimiento psicosocial doloroso (luto, separación, fracaso, etc.) con intensidad y duración mayor respecto a la depresión normal. Si se acompaña de ansiedad se puede definir como una reacción ansioso-depresiva. El individuo es consciente de la relación entre sus síntomas y el desencadenante. No están presentes otros síntomas neuróticos (ej. obsesiones, fobias etc.).


Trastornos de la afectividad y de las emociones por alternancia entre aumento y disminución del tono afectivo (baja y alta activación emocional)

Disforia. Estado afectivo caracterizado por inestabilidad y cambios repentinos entre un estado de ánimo triste y eufórico. El individuo presenta un estado de depresión asociada a respuestas agresivas e irritabilidad.

smile-1591798_1920Labilidad emocional. Inestabilidad del estado de ánimo que alterna de forma inesperada sentimientos de felicidad y de tristeza como respuesta a estímulos externos, con fluctuaciones frecuentes en un mismo día  (crisis de llanto, risas inapropiadas etc.). Puede ser una manifestación normal en la adolescencia o en casos de personalidad inmadura. A menudo se encuentra en patologías orgánicas (Esclerosis múltiple, Demencia, Síndrome Pseudo-bulbar relacionada con espasticidad muscular, disartria, disfagia y labilidad afectiva).

Ambivalencia afectiva. Presencia simulánea de dos sentimientos opuestos hacia un objeto o una situación. En el individuo sano los sentimientos llegarán a integrarse entre sí. En la neurosis, el individuo  por la presencia del sentido de culpa, eliminará uno de los dos sentimientos.

  • En la psicosis (especialmente el esquizofrénico) intentará experimentar el extremo de ambos sentimientos sin que influyan entre sí.
  • En caso de patología límite, por el mecanismo de escisión, el individuo experimentará de manera alternada y en momentos diferentes los dos sentimientos hacia una persona o aspecto de la realidad.

Fatuidad. Conducta expresiva vacía, sin consistencia, bizarra, incongruente con la situación. El individuo (típicamente esquizofrénico) no responde al contexto con una afectividad congruente, coherente y normal o en contraste con los contenidos de su pensamiento.


Estados mixtos

Manía estuporosa: estado mixto que se caracteriza por la presencia de un estado eufórico y de verborrea asociados con mutismo y parada psicomotora.

Manía acinética: estado mixto que se caracteriza por la presencia de un estado eufórico acompañado de pensamiento acelerado en su máxima expresión patológica (fenómeno de la fuga de ideas), verborrea, inhibición motora (hasta el fenómeno del mutismo maníaco) y, en ocasiones, actos violentos inesperados.

Manía depresiva: estado mixto caracterizado por excitación, irritabilidad ante la mínima estimulación, agitación y fuga de ideas en presencia de un estado de ánimo deprimido.

Manía improductiva: estado mixto caracterizado por euforia e hiperactividad motora sin metas reales, asociado a un discurso ralentizado, pensamiento pobre y estado de ánimo deprimido.

Depresión agitada: síntomas depresivos acompañados de una intensa inquietud, agitación motoriz y conductual. A menudo se asocia también con graves síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, etc.).

Depresión con fuga de las ideas: estado mixto que se caracteriza por la aparición de síntomas depresivos comórbidos a un pensamiento acelerado en su máxima expresión patológica (fenómeno de la fuga de ideas).


Trastornos afectivos primarios bipolares

Trastorno bipolar tipo I. Episodio maniaco asociado a un episodio depresivo. Para diagnosticar este tipo de trastorno son necesarios uno o más episodios maníacos o mixtos y no es necesario que exista un episodio depresivo, aunque frecuentemente se manifieste. Puede ser “crónico”, “de ciclado rápido”, “catatónico” y “melancólico”.

Trastorno bipolar tipo II. Episodios de depresión mayor y, al menos, un episodio hipomaníaco. Se pueden manifestar fenómenos psicóticos durante los episodios de depresión (delirio y alucinaciones) pero no en la fase de hipomanía. Puede ser “crónico”, “de ciclado rápido”, “catatónico” y “melancólico”.

Ciclotimia o trastorno ciclotímico. Síndrome caracterizado por hipomanía y depresión con episodios de duración y gravedad menores respecto a los anteriores (bipolares tipo I y II). No se presentan trastornos graves del pensamiento ni pérdida del contacto con la realidad.

Síntomas, diagnóstico diferencial y comorbilidad

  •  La anhedonia y la inhibición pertenecen a uno de los subgrupos en que se agrupan los síntomas depresivos: los síntomas motivacionales y conductuales.
  • Tras una pérdida afectiva significativa, es normal experimentar una reacción de duelo que curse con síntomas análogos a los depresivos. No obstante se debe valorar que se ha instaurado una cuadro depresivo (y ya no estamos ante una reacción normal de duelo) cuando los síntomas depresivos persisten transcurridos 2 meses de la pérdida.
  • Para poder diagnosticar un trastorno depresivo mayor se debe excluir previamente que en ese momento el paciente no presente un trastorno esquizoafectivo.
  • Una depresión prolongada sin la intensidad de otros trastornos depresivos es el rasgo esencial a considerar para el diagnóstico de distimia.
  • Un paciente es diagnosticado de trastorno depresivo mayor, y no ha mejorado desde hace 3 años, presentando los mismos síntomas. El diagnóstico correcto en este momento es Trastorno depresivo mayor, episodio único crónico.
  • La depresión mayor presenta las mayores tasas de comorbilidad con el Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
  • Un elevado porcentaje de pacientes oncológicos en la fase libre de enfermedad presentan depresión.
  • Los trastornos bipolares tienen más episodios de media a lo largo de la vida que los trastornos depresivos.
  • Una persona diagnosticada de un trastorno bipolar I tiene peor pronóstico que una persona con un trastorno bipolar II.

Algunos términos

  • En los trastornos depresivos, la clasificación que diferencia a las depresiones como “endógenas” y “exógenas” tiene problemas importantes de fiabilidad.
  • El término “depresión doble” hace referencia a la existencia de una distimia, de inicio por lo general temprano, a la que siguen uno o más episodios depresivos mayores.


La serotonina

  • No se ha demostrado que altos niveles de serotonina influyan en la aparición de un comportamiento suicida o parasuicida.
  • Entre las principales funciones de la serotonina están: regular el apetito mediante la saciedad, equilibrar el deseo sexual,controlar la temperatura corporal, la actividad motora y las funciones perceptivas y cognitivas.
  • La serotonina interviene en otros conocidos neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina, que están relacionados con la angustia, ansiedad, miedo, agresividad, así como con los problemas alimenticios.
  • La serotonina también interviene en los parámetros de densidad ósea – las personas que toman antidepresivos del tipo inhibidores de la receptación de la serotonina pueden generar osteoporosis (reducir la densidad ósea).

Algunas hipótesis

  • Según el enfoque de indefensión aprendida de Seligman (1975), las personas que padecen depresión se caracterizan por un estilo atribucional externo, inestable y específico para los logros y acontecimientos positivos. La indefensión aprendida es la condición de quien ha “aprendido” a comportarse pasivamente, sin poder hacer nada y sin poder responder a pesar de las oportunidades reales de cambiar la situación aversiva, evitando las circunstancias desagradables o mediante la obtención de recompensas positivas.
  • La hipótesis que ha explicado más convincentemente de que los padres con depresión suelen favorecer el desarrollo de la depresión de sus hijos se basa en la existencia de un apego inseguro entre el hijo y el progenitor.

Psicoterapias cognitivo-conductuales

  • En la terapia cognitiva para la depresión la utilización de escalas de valoración (0 – 10) es un recurso útil para modificar el sesgo o distorsión cognitiva de pensamiento dicotómico.
  • Un sesgo cognitivo es un prejuicio cognitivo, un juicio inexacto, una interpretación ilógica, una irracionalidad.
  • Una distorsión cognitiva es una manera errónea que se tiene de procesar la información. Se trata de una malinterpretación de lo que ocurre y que genera múltiples consecuencias negativas.
  • El pensamiento dicotómico es una distorsión del pensamiento caracterizada por rigidez y la creencia general de que las cosas son una u otras cosa (blancas o negras etc.).
  • La eficacia de la terapia cognitiva de Beck en el tratamiento de la depresión ha sido ampliamente contrastada. Según A.T. Beck:
  1.  El error cognitivo que se produce en la depresión por el cual la persona llega a una conclusión sin evidencia que la apoye, o con evidencia contraria a dicha conclusión, se denomina “inferencia arbitraria”.
  2. Al comienzo de la terapia, en el caso de que la persona se encuentre gravemente deprimida, se utiliza la técnica de la programación/asignación de tareas graduadas.
  3.  Los esquemas disfuncionales depresógenos se diferencian de los esquemas de las personas normales (sin vulnerabilidad a la depresión) en relación a su contenido y su estructura.
  • La teoría de la desesperanza  se diferencia de la teoría cognitiva de la depresión de Beck en que la teoría de la desesperanza  no presupone que los pacientes distorsionen cognitivamente.
  • Según la teoría conductual de la depresión de Lewinsohn (teoría de la atención auto-focalizada, 1985):
  1. Uno de los factores que favorece que aparezca la depresión es un ambiente que no proporciona el reforzamiento suficiente.
  2. Cuando un deprimido centra o enfoca su atención sobre sí mismo, es muy probable que aumente su tendencia a realizar atribuciones internas ante un fracaso.

Afecto positivo y negativo

  • Un niño o un adolescente con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor suele poseer bajo afecto positivo.
  • El alto afecto negativo es una característica común a la ansiedad y a la depresión.

Referencias

  • American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Publishing.
  • Colombo, G. (2005). Psicopatologia clinica. Cleup, Padova, Italia.
  • Gabbard, G.O. (2009). Principles of psychodynamic psychiatry. American Psychiatric Publishing.
  • Gabbard, G.O., & Atkinson, S.D. (2009). Tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Grupo Ars Xxi De Comunicacion.
  • Jaspers K. (1913). Psicopatología General.  Edicción 1993, Fondo de cultura económica, México.
  • World Health Organization (1992-1994). International statistical classification of diseases and related health problems tenth revision ICD-10. World Health Organization.

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