Trastorno obsesivo compulsivo en la infancia y adolescencia

Artículo de Francesca Pisani

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una dificultad caracterizada por obsesiones y compulsiones recurrentes, que causan malestar y restan tiempo y calidad significativas a las actividades diarias de la persona.

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, que se presentan de manera involuntaria, se vivencian como inapropiadas y fuente de malestar. Las compulsiones son comportamientos ritualizados e irreprimibles que se ponen en marcha para intentar manejar una obsesión, reduciendo el nivel de ansiedad, malestar y preocupación generados por la obsesión (APA, 2013; WHO, 2018; Arroyo et al., 2012).

Los síntomas del TOC causan una interferencia significativa en el desempeño de las actividades habituales, alteran el funcionamiento académico/laboral, social y afectivo. En algunos casos, la sintomatología puede alterar la ejecución de conductas, ocupar una parte importante del tiempo o incrementar el tiempo necesario para realizar algunas rutinas (Lázaro, 2014; APA, 2013; Buonanno et al., 2009; Arroyo et al., 2012).

A pesar de que la literatura científica se ha centrado principalmente en la sintomatología en adultos, el TOC es un trastorno que se puede manifestar también en la etapa infantojuvenil. Puede presentar una evolución crónica (Ivarsson & Valderhaug, 2006; APA, 2013) y, en muchas personas, los síntomas pueden variar durante el ciclo de vida (Lingiardi y McWilliams, 2017).

Los estudios epidemiológicos estiman una prevalencia de entre el entre 2-4% en etapa infantojuvenil (Douglass et al., 1995; Maina et al., 1999; Rapoport et al., 2000; Kessler et al., 2005; Masi et al., 2008; Buonanno et al., 2009; Arroyo et al., 2012; Flament, Whitaker et al., 1988, Garrison, Valleni-Basile et al., 1995; Fogel 2003; Mullick and Goodman, 2005).

Por otro lado, una proporción elevada de adultos con diagnóstico de TOC localiza el inicio de algunos de los síntomas en edades tempranas (Lázaro, 2014; APA, 2013; Eichstedt y Arnold, 2001). Actualmente se están realizando estudios centrados en conocer si la edad de inicio o aparición de la sintomatología puede llegar a generar diferencias en el patrón clínico y el pronóstico del trastorno (Masi et al., 2008).

Aunque algunos de los síntomas pueden tener su origen en la infancia temprana (alrededor de los 4 años), los primeros indicadores del TOC suelen hacerse evidentes entre los 6 y 9 años, señalándose una mayor frecuencia en niños durante este periodo (APA, 2013; Masi et al., 2008; Mancebo et al., 2008; Geller et al., 2001; Arroyo et al., 2012; Hanna, 1995; Swedo et al., 1989). Además, los varones suelen tener antecedentes familiares de primer grado con TOC o Síndrome de Tourette y presentar síntomas de tics (APA, 2013; Mancebo et al., 2008; Masi et al., 2008). En el caso de las chicas, la aparición suele ser más tardía, y relacionarse con el inicio de la adolescencia (Carmenate, 2019; Masi et al., 2008).

La adolescencia y juventud son periodos comunes en la aparición o recurrencia del TOC, probablemente por ser periodos en los que habitualmente existen mayores niveles de estrés evolutivo (Lingiardi y McWilliams, 2017). Durante esta etapa se ha señalado además mayor comorbilidad con síntomas de tipo psicótico (Masi et al., 2008; Geller et al., 2001).

La detección del TOC en niños y adolescentes puede resultar compleja, ya que, en algunas ocasiones, las  familias pueden manifestar dudas en la distinción entre conductas evolutivamente apropiadas y patológicas, esperando a solicitar ayuda hasta que los síntomas sean más intensos y generalizados (Carmenate, 2019; Buonanno et al., 2009; Mancebo et al., 2008; Arroyo et al., 2012). 

Además, se ha considerado que se trata de un trastorno que los mismos niños y adolescentes pueden intentar ocultar a su entorno, ya que en ocasiones pueden experimentar sentimientos de vergüenza o temor a ser criticados (Carmenate, 2019).


Rituales patológicos y no patológicos en el desarrollo

En el desarrollo típico, se producen de manera natural algunos actos repetitivos y rituales, no necesariamente asociados a elementos patológicos, que desempeñan un papel en la adquisición de competencias, el aprendizaje y la socialización (Carmenate, 2019; Leckman, Bloch et al., 2009). Tener claros estos rituales normales puede ser de ayuda a la hora de identificar y diferenciar la sintomatología característica del TOC de comportamientos evolutivamente adaptados (Arroyo et al., 2012). 

A partir de los 2 años, a los niños les gusta tener rituales a la hora de acostarse, al comer, al vestirse y al lavarse, y pueden protestar si los padres no los cumplen. Además sienten placer con algunas conductas repetidas, como meter y sacar, o poner en fila (Carmenate, 2019; Arroyo et al., 2012).

Alrededor de los 4 años, algunos niños pueden pedir que se les cuente muchas veces un mismo cuento o ver una película una vez tras otra, realizan algunos rituales a la hora de acostarse y buscan el acompañamiento de los padres en la realización de los mismos (Carmenate, 2019).

Entre los 5 y los 6 años, con la ampliación del círculo social, los niños empiezan a incorporar algunos rituales relacionados con el juego dentro de un grupo (Carmenate, 2019).

Entre los 7 y 12 años, los rituales pueden aparecer en relación con el desempeño de tareas escolares (ordenar, revisar…), pensamientos supersticiosos (relacionados con objetos, contar, tocar…) y, en algunos niños, puede desarrollarse cierto interés por el coleccionismo (Carmenate, 2019; Arroyo et al., 2012).

Durante la adolescencia, pueden aparecer conductas como escuchar infinitas veces una canción preferida, o presentar algunos rituales relacionados con la apariencia física (limpieza, obsesión por la vestimenta o la imagen corporal…), temas morales o perfeccionismo (Carmenate, 2019; Arroyo et al., 2012).

Ritual obsesivo-compulsivoRitual evolutivo (no patológico)
Se acompaña de ansiedad
Su interrupción produce irritabilidad y agresividad
La finalidad es mitigar la ansiedad
Los demás lo perciben como algo no saludable
Se prolonga a la adolescencia y vida adulta
No contribuyen al aprendizaje y desarrollo
Es incapacitante, produce sufrimiento y contribuye al aislamiento social
Es agradable
Su interrupción se tolera sin dificultad significativa
Tiene una finalidad lúdica
Percibido como normal por un observador externo
Disminuye a partir de los 8 años de edad Contribuye al aprendizaje y desarrollo del niño
No es incapacitante, produce placer y puede servir en el juego con otros niños
Diferencias entre rituales patológicos y evolutivos (Carmenate, 2019 y Lázaro, 2014)

A continuación se proporcionan algunos ejemplos concretos de rituales, con el fin de ilustrar algunas de las diferencias en términos de frecuencia y forma en que son experimentados en un niño o adolescente con o sin TOC (Rodríguez y Ramos, 2010).

RitualesDesarrollo normalTOC
Para acostarseFrecuente en la 1ª infanciaElaborados, amplios, incapacitantes
No pisar rayaFrecuente en la infancia, relacionado con aspectos lúdicos.Agobiante y repetitivo
Revisar y ordenarOcasional, infrecuenteHabitual, riguroso y repetitivo
Recitar números, contarHabitual como pasatiempo o juego relacionado con el aprendizajeMinucioso, amplio y perturbador de la vida diaria
Exactitud y necesidad  de ordenTemporal, poco frecuenteMuy habitual, minucioso, interferencia en actividades cotidianas
TocarOcasional, lúdicoElaborado, autoimpuesto
Coleccionar y acapararHabitual para objetos significativosAcumula objetos inútiles y gastados
Aseo y limpieza de manosOcasional en la infancia, infrecuenteMuy frecuente, minucioso, prolongado y rígido en la adolescencia
Miedos a contaminaciónTemporal , con escaso sufrimientoMuy frecuente, minucioso, incapacitante
Rituales en el desarrollo normal y TOC (Rodríguez y Ramos, 2010; Leonard et al., 1989)

La sintomatología del TOC supone una interferencia significativa en la vida diaria de la persona, con consecuencias negativas en diferentes aspectos: personales, familiares y escolares.

A nivel personal, pueden aparecer cambios en el comportamiento y en el carácter. Además pueden aumentar las discusiones familiares (ej. cuando se cambia el orden y los acostumbres o rutinas) o apreciarse una tendencia de involucrar a los padres en los rituales y actividades compulsivas (Carmenate, 2019; Rodríguez y Ramos, 2010).

Desde el punto de vista relacional se pueden presentar dificultades en la relacion con los pares, llegando al aislamiento del niño o adolescente en los casos más extremos (Carmenate, 2019; Rodríguez y Ramos, 2010; Lázaro, 2014). A nivel académico, algunos estudios han señalado una disminución en el rendimiento (Carmenate, 2019; Rodríguez y Ramos, 2010).

Además, la sintomatología del TOC se puede presentar de forma comórbida con síntomas depresivos y afectivos (Carmenate, 2019; APA, 2013; G. Masi et al., 2008; Arroyo et al., 2012; Geller et al., 2001; Douglass et al., 1995), síntomas ansiosos y fobias (APA, 2013; Mancebo et al., 2008; Geller et al., 2001; Arroyo et al., 2012; Douglass et al., 1995), tics (Carmenate, 2019; APA, 2013; G. Masi et al., 2008; Arroyo et al., 2012), trastornos del desarrollo y trastornos del espectro autista (Carmenate, 2019; Mancebo et al., 2008; Arroyo et al., 2012), conductas disruptivas (Carmenate, 2019; Mancebo et al., 2008), Trastorno por déficit de atención e hiperactividad -TDAH (APA, 2013; Masi et al., 2008; Mancebo et al., 2008; Geller et al., 2001) y algunas veces con dependencia de sustancias (Mancebo et al., 2008; Douglass et al., 1995).


Síntomas del TOC

Las manifestaciones clínicas del TOC en niños y adolescentes son similares al cuadro característico en población adulta. En este sentido, las clasificaciones diagnósticas actuales (APA, 2013; WHO, 2018) no disponen de una categoría ni síntomas específicos dirigidos al diagnóstico en población infantojuvenil. De esta manera, en el diagnóstico del TOC a cualquier edad debe considerarse la presencia de obsesiones y compulsiones dirigidas a aliviar el malestar que estos pensamientos producen.

Dado que en la actualidad numerosos investigadores y clínicos consideran la posibilidad de que el TOC pueda presentar alguna relación con aspectos neurológicos, en la última versión de la clasificación DSM-5  (APA, 2013),  el trastorno ha dejado de incluirse entre los trastornos de ansiedad.

A diferencia de categorizaciones anteriores, en que el TOC se encontraba entre los trastornos de ansiedad (DSM-IV-TR, APA, 2003), actualmente se considera una categoría independiente bajo la etiqueta “Trastorno obsesivo y trastornos relacionados” (APA, 2013; Arroyo et al., 2012).  A pesar de ello, es importante destacar que la ansiedad sigue considerándose un elemento central en la sintomatología obsesivo-compulsiva (Lingiardi y McWilliams, 2017; Murayama et al., 2012; Arroyo et al., 2012).

Una característica común de las obsesiones presentes en el TOC, es su carácter intrusivo, repetitivo y su frecuente asociación con contenidos y anticipación de consecuencias negativas para uno mismo o para el entorno cercano. Constituyen un factor desencadenante de síntomas de ansiedad y malestar en la persona, que puede buscar alcanzar un mayor control o moderar sus efectos a través de estrategias comportamentales (compulsiones).

Basándose en las aportaciones teóricas de distintos autores (Salkovskis, 1985; Rachman, 1998, 1993) el Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group – OCCWG, ha identificado y diferenciado seis dominios de creencias obsesivas disfuncionales, según su contenido en la población general (OCCWG, 1997):

  1. responsabilidad sobredimensionada
  2. sobre-estimación de la amenaza
  3. perfeccionismo
  4. intolerancia a la incertidumbre
  5. importancia de los pensamientos
  6. importancia del control de los pensamientos

Otras investigaciones más centradas en la manifestación del trastorno en la población infantojuvenil (Carmenate, 2019; Conelea et al., 2012; Scahill, Riddle et al., 1997) han identificado al menos tres clusters sintomatológicos:

  • miedo a la contaminación
  • preocupación por la simetría
  • duda/comprobación.

En la actualidad existe cierta controversia acerca de la consideración de un cuarto grupo de síntomas relacionado con la acumulación. En línea con esta falta de consenso, en la última versión de DSM-5 (APA, 2013) se considera el trastorno por acumulación como una entidad diagnóstica diferenciada del TOC (trastorno de acumulación).

En muchas ocasiones, los niños pueden presentar dificultad en la especificación de las consecuencias temidas en relación con sus obsesiones, por este motivo, las obsesiones pueden resultar más complejas de identificar, en comparación con las compulsiones, más fácilmente observables (APA, 2013; Mancebo et al., 2008; Arroyo et al., 2012).

Entre las compulsiones más comunes, se han subrayado los rituales de comprobación, repetición, orden y arreglo y, en más de un tercio de niños y en la mitad de adolescentes con TOC, se han destacado  también rituales de limpieza (Mancebo et al., 2008).

A continuación se presentan algunos ejemplos de pensamientos obsesivos y compulsiones asociadas en la etapa infantojuvenil.

Obsesión/pensamiento obsesivoCompulsión/comportamiento ritualizado
Contaminación (ej. “Si toco esta mesa, puedo contagiarme de una enfermedad y pasarle algo malo a mi hermano”)Compulsión de lavado (sobre todos manos) o evitación compulsiva de objetos, zonas o personas supuestamente contaminados.
Duda (ej. “Me he dejado la ventana abierta”, “creo que todas mis amigas se han enfadado conmigo”)Compulsión de comprobación conductual o mental (puertas de casa, grifos, herir los sentimientos de alguien, herir a otra persona o a un animal)
Simetría/precisión (ej. «Si los tenedores no están en este orden, no estoy a gusto  me irrita»)Compulsión de colocar objetos de forma simétrica sintiéndose incapaz de dejarlo en otro orden. Este ritual conlleva una lentitud excesiva en realizar tareas sencillas (comer, ordenar la habitación, atarse los cordones)
Obsesiones y compulsiones infantojuveniles (adaptado de Lázaro, 2014; Arroyo et al., 2012)

Por otro lado, en algunas ocasiones las compulsiones pueden presentarse sin una obsesión claramente identificada que las justifique (como: contar, repetir, ordenar o tocar objetos siguiendo determinados patrones) y ser repetidas un número de veces establecido o hasta que el niño siente que “ya es suficiente” (Lázaro, 2014;  Arroyo et al., 2012).

Estas conductas repetitivas pueden llevarse cabo numerosas veces, hasta que desaparezcan determinadas “sensaciones desagradables” percibidas como incómodas o molestas. En relación con estas sensaciones, algunas investigaciones han conjeturado la posible implicación de determinados fenómenos sensoriales en las conductas repetitivas, tanto en el TOC como en los trastornos asociados a los tics (Arroyo et al., 2012; Prado et al., 2008) y que podrían estar relacionadas con distintos perfiles de procesamiento sensorial.

El procesamiento sensorial se define como la forma en que el sistema nervioso recibe, organiza y procesa los estímulos sensoriales internos y externos, proporcionando información a la persona acerca de cómo reaccionar ante las demandas ambientales (Miller & Lane, 2000). Dentro de esta competencia, nos encontramos con distintos perfiles, que podrían dar explicación a la forma de percibir y responder a determinados estímulos en trastornos psicológicos como los TEA, el TDAH o los Trastornos de la Modulación sensorial, y que podrían darse también en las personas con TOC.

De la misma manera que ocurre con las compulsiones, se puede observar la presencia de pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones evidentes y, sobre todo en la adolescencia, pensamientos repetidos que son percibidos como inadecuados o reprochables para el paciente, generando ansiedad y malestar (APA; 2013; Geller et al., 2001, Lázaro, 2014; Carmenate, 2019). Estos tipos de obsesiones son difíciles de distinguir de los pensamientos intrusivos causados por la  ansiedad u otras patologías.

Especialmente en población adolescente, con mayor probabilidad de ocultar la sintomatología al entorno, deberíamos considerar también que la compulsión esté asociada a rituales no observables externamente (que se ejecutan a nivel de pensamiento como sería el caso de contar, repetir o presentar determinados pensamientos en forma compulsiva) pero que también generan en el individuo malestar, culpabilidad, dudas y miedos (Carmenate, 2019).


¿Cuáles son sus causas?

Actualmente no existe un consenso claro en la investigación sobre la etiología del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), señalando la posibilidad de que exista influencia tanto de factores genéticos, como neuropsicológicos, emocionales y contextuales (Carmenate, 2019; Mancebo et al., 2008; Murayama et al., 2012; APA, 2013; Arroyo et al., 2012).

Por cuanto atañe a los aspectos genéticos, algunos estudios con familiares han encontrado una alta frecuencia de diagnósticos del trastorno en pacientes con familiares de primer grado con TOC y mayor probabilidad de aparición en hermanos gemelos homocigóticos frente a heterocigóticos (Carmenate, 2019; Mancebo et al., 2008; APA, 2013; Nestadt, Samuels et al., 2000; Grupo Arroyo et al., 2012).

A nivel neuropsicológico, el TOC se ha relacionado con posibles alteraciones en el circuito frontoestriado (Lingiardi y McWilliams, 2017), disfunciones en el cortex orbitofrontal, en el córtex cingulado y estriado anterior (APA, 2013; Murayama et al., 2012; Carmenate, 2019). En la actualidad existen algunas investigaciones centradas en diferenciar las áreas cerebrales alteradas en función del tipo de preocupaciones presentes en personas con diagnóstico de TOC (Pauls, Abramovitch et al., 2014; Murayama et al., 2012; Arroyo et al., 2012).  

Desde el punto de vista ambiental, los eventos estresantes y traumáticos se han asociado tradicionalmente con una mayor probabilidad de desarrollar sintomatología asociada al TOC (APA, 2013; Arroyo et al., 2012). Existen también estudios que han relacionado el inicio del TOC con factores perinatales (Arroyo et al., 2012; Brander, Pérez-Vigil et al., 2016; Lozano-Vargas, 2017).

En la actualidad, existen distintos modelos y teorías psicológicas que intentan explicar los procesos implicados en la adquisición y mantenimiento del TOC.

Según el modelo conductual, las obsesiones actuarían como estímulos (evocadores de ansiedad) inicialmente neutros que, por condicionamiento clásico, producen una respuesta emocional negativa que el paciente intenta aliviar a través de un ritual o compulsión (reducción momentánea de ansiedad o malestar).

Ciclo sintomatológico del TOC (adaptado de DSM-5, APA, 2013)

Desde el punto de vista cognitivo, en la sintomatología del TOC se ven implicadas dos funciones principales:

  1. la memoria, en tanto el miedo se encuentra representado en la memoria, como una red de conexión con la información sobre un estímulo determinado (Foa and Kozak, 1986);
  2. la transformación o sobreestimación  de un pensamiento intrusivo no patológico (también habitual en población sin dificultad) en obsesión, al ser percibido como amenaza de grave riesgo, peligro o daño (Salkovskis, 1985; Rachman, 1998; Salkovskis, 1999).

Un error habitual en los pacientes con TOC es la creencia sobredimensionada de que los pensamientos pueden tener una influencia en el desarrollo de los acontecimientos, en lo que se ha denominado fusión pensamiento-acción (Rachman, 1998, 1993). Según este enfoque, la llamada “valoración de responsabilidad” se adquiere a partir de creencias desadaptativas generalmente aprendidas durante la infancia (Arroyo et al., 2012). Esta percepción de la sobre-responsabilidad puede agravar y mantener las obsesiones y compulsiones retroalimentándolas (Foa et al., 2002, Rachman, 2002).

En cuanto a los aspectos metacognitivos (Wells y Sembi 2004; Wells, 2002) se ha considerado una sobre-focalización en los propios procesos cognitivos y el significado que se atribuye los mismos. Además de la confusión frecuente de pensamientos obsesivos con acciones o eventos reales, los pacientes con TOC desarrollan algunos procesos metacognitivos disfuncionales, entre los que se han destacado el exceso de atención a los propios pensamientos o mayor dificultad en la detección y selección de pensamientos intrusivos (Arroyo et al., 2012).


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